Kecocokan HLA

Penentuan eligibilitas donor transplantasi sumsum tulang dilakukan dengan mencocokan human leukocytes antigen (HLA) kelas I (HLA-A, HLA-B, HLA-C), dan HLA kelas II (HLA-DRB1 dan HLA-DQB1). Pencocokan HLA dilakukan dengan teknik molecular typing melalui sequencing DNA.

Sumber donor transplantasi yang berasal dari saudara kandung membutuhkan paling tidak 6 dari 6 HLA yang sesuai atau matched. Donor yang berasal dari orang lain atau tidak ada hubungan keluarga memerlukan 8 dari 8 HLA yang sesuai ataupun 7 dari 8 HLA yang sesuai bila berasal dari donor orang dewasa yang tidak memiliki hubungan keluarga. Bila syarat HLA yang sesuai tidak terpenuhi, maka dapat dipertimbangkan donor yang berasal dari korda umbilikalis atau donor haploidentical.

Tingkat kesintasan 5 tahun akan menurun kurang lebih 10% untuk setiap mismatched HLA. Mismatched HLA juga menyebabkan meningkatnya risiko kegagalan graft pada pasien yang menjalani transplantasi untuk kasus non-maligna dan graft-versus-host disease (GvHD) pada kasus maligna.[1,2,11]

Pemilihan Berdasarkan Mismatched

Setelah menemukan HLA yang sesuai, pilihan donor dipersempit berdasarkan gen HLA yang tidak sesuai atau mismatched, gen HLA lainnya, dan antibodi HLA spesifik yang ada pada donor. Pada transplantasi sumsum tulang, mismatched pada HLA-B atau HLA-C akan ditoleransi lebih baik dibandingkan adanya mismatched pada HLA-A atau HLA-DR.

Gen HLA lain yang mungkin dapat dipertimbangkan dalam pemilihan calon donor transplantasi sumsum tulang yaitu HLA-DP, HLA-DQB1,dan HLA-DRB 3/4/5. Mismatched pada lokus HLA-DP meningkatkan risiko terjadinya GvHD akut dan adanya antibodi terhadap HLA spesifik yang dimiliki pendonor dapat meningkatkan risiko kegagalan transplantasi.[11]

Faktor Lain dalam Pemilihan Donor

Faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan donor yaitu usia, jenis kelamin, dan adanya penyakit tertentu.

Donor yang lebih dipilih yaitu usia yang lebih muda. Usia tua meningkatkan risiko GvHD akut. Setiap kenaikan usia 10 tahun juga meningkatkan risiko mortalitas sebesar 5,5%.

Donor yang lebih dipilih adalah laki-laki atau wanita nullipara. Wanita dengan multiparitas meningkatkan risiko terjadinya GvHD kronis. Kriteria lain yang menjadi pilihan adalah donor dengan status cytomegalovirus (CMV) seronegatif.[6,11]

Regimen Conditioning Preparatif

5 hingga 10 hari sebelum transplantasi sumsum tulang, pasien diberikan regimen conditioning preparatif. Tujuannya adalah untuk mencegah penolakan sel punca baru, eradikasi sel kanker, dan menyediakan tempat bagi sel punca baru agar dapat berkembang pada tubuh resipien dengan cara mengablasi sumsum resipien.

Beberapa regimen yang digunakan adalah imunoterapi dengan antibodi monoklonal seperti alemtuzumab atau rituximab, terapi radiasi seperti total body irradiation, kemoterapi dengan siklofosfamid atau busulfan, atau kombinasinya.[6,9]

Donor Sumsum Tulang

Transplantasi sumsum tulang atau bone marrow diawali dari pengambilan sumsum tulang donor. Tulang pelvis, yaitu krista iliaka anterior dan posterior, merupakan bagian yang paling sering digunakan untuk keperluan transplantasi sumsum tulang karena kaya akan sel punca.[1]

Sebelum sumsum tulang pendonor diambil, pendonor akan dibius total atau menggunakan pembiusan lokal, kemudian sumsum tulang akan ditarik keluar sesuai dengan kebutuhan  menggunakan jarum besar yang masuk menembus kulit hingga bagian tulang. Prosedur ini membutuhkan waktu kurang lebih selama satu sampai dua jam.[6-8]

Beberapa aspirasi dilakukan melalui lubang jarum yang sama dan sampel diambil dari tempat yang berbeda. Volume yang diaspirasi dibatasi sekitar 5 mL. Target yang diinginkan adalah untuk mendapatkan sekitar 300 juta sel sumsum tulang bernukleus per kilogram berat badan resipien.[9]

Profilaksis Infeksi

Setelah transplantasi sumsum tulang terdapat risiko komplikasi infeksi yang terkait dengan imunobiologi transplantasi. Umumnya, fungsi sitotoksik dan fagositik sistem imun akan pulih pada hari ke-100, sementara fungsi yang lebih khusus akan tetap terganggu hingga satu tahun atau lebih pasca transplantasi.

Karena mortalitas dan morbiditas transplantasi sumsum tulang meningkat secara signifikan dengan adanya infeksi, pencegahan berikut dapat dilakukan:

• Penggunaan cairan antimikrobial untuk mendekontaminasi kulit
• Tempatkan pasien pada ruang isolasi yang memiliki aliran udara laminar dan filter udara dengan efisiensi tinggi
• Lakukan dekontaminasi traktus gastrointestinal dengan antibiotik seperti vancomycin dan gentamicin

• Seroterapi pasif dengan gamma globulin intravena
• Penggunaan antibiotik profilaksis seperti penicillin dan quinolon
• Perawatan mulut per oral atau topikal dengan nystatin dan clotrimazole

• Pemberian acyclovir untuk mencegah infeksi virus herpes simpleks
• Pencegahan graft versus host disease dengan siklosporin, methotrexate, dan prednison[9]

Pemrosesan dan Infus Sel Punca

Infus sel punca biasanya dilakukan selama sekitar satu jam, tetapi waktu yang dibutuhkan akan bervariasi tergantung pada volume. Jika dianggap perlu, sel punca dapat diproses terlebih dulu sebelum diberikan. Pengurangan jumlah sel T dapat dilakukan untuk menurunkan risiko graft-versus-host disease (GvHD).

Sebelum pemberian infus, pasien diberi premedikasi dengan paracetamol dan diphenhydramine. Pada saat transplantasi, sumsum tulang pendonor akan dimasukkan melalui vena resipien, umumnya menggunakan kateter vena sentral seperti pada transfusi darah.[6,9]

Perhatian Khusus

Setelah transplantasi selesai dilakukan, pasien akan memasuki beberapa fase yaitu fase neutropenia, engraftment, dan post engraftment.

Fase Neutropenia

Setelah pemberian transplantasi sumsum tulang selesai, pasien akan masuk ke dalam fase neutropenia yang terjadi selama 2-4 minggu post transplantasi. Pada fase ini, pasien tidak memiliki sistem kekebalan yang efektif dan berisiko tinggi mengalami infeksi, serta pasien memiliki toleransi makan yang buruk yang disebabkan oleh mukositis berat hingga seringkali memerlukan pemberian nutrisi parenteral total.[1,6]

Fase Engraftment

Fase neutropenia diikuti oleh fase engraftment yang terjadi selama beberapa minggu. Engraftment merupakan proses sel punca pendonor menyesuaikan diri terhadap lingkungan sumsum tulang baru (resipien) sehingga dapat bertahan hidup, berproliferasi, dan memproduksi sel hematopoietik. Pada fase ini, mukositis membaik dan demam menghilang. Pada fase ini perlu diperhatikan kemungkinan terjadinya engraftment syndrome yang umumnya terjadi 9-13 hari post transplantasi dan ditandai dengan demam, ruam, edema paru, peningkatan berat badan, disfungsi ginjal, disfungsi hati, dan ensefalopati.[6,12]

Fase Post Engraftment

Fase post-engraftment berlangsung selama beberapa bulan hingga tahun. Pada fase ini terdapat perkembangan toleransi terhadap sel punca baru dan perbaikan kondisi imunosupresi.[6]