Stomatitis dapat menjadi keluhan utama pada lebih dari 50% kasus pada remaja. Hampir semua kasus memiliki lesi mukosa di beberapa titik (misalnya konjungtiva, nasal, laring, faring, esofagus, penis, vagina, atau anus) selama perjalanan penyakit pemfigus vulgaris.[1-3]

Pada sekitar 75% kasus, akan muncul lesi kulit setelah lepuhan intraoral pertama. Lesi kulit paling sering ditemukan pada wajah, batang tubuh, inguinal, kulit kepala, dan ketiak. Komponen penting dalam anamnesis, yakni ditemukannya dermatitis erosif kronik pada kulit, membran mukosa, atau keduanya, disertai dengan pruritus dan nyeri sesekali.[1-3]

Keluhan lain seperti epistaksis, disfonia, odinofagia atau disfagia, serta konjungtivitis dapat terjadi akibat perluasan lesi. Faktor risiko yang perlu ditanyakan meliputi riwayat keluarga, faktor lingkungan, paparan terhadap obat-obatan tertentu, dan riwayat penyakit autoimun lain, seperti myasthenia gravis.[1,3,5]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pemfigus vulgaris dilakukan secara menyeluruh, mulai dari gangguan status gizi akibat lesi intraoral, membran mukosa, kulit, kuku, serta gambaran lesi.

Lesi Mukosa

Sebagian besar kasus pemfigus vulgaris melibatkan membran mukosa, terutama oral, selama beberapa minggu atau bulan sebelum berkembangnya lesi kulit.[1,2]

Pada membran mukosa oral, jarang ditemukan bula intak. Umumnya, akan ditemukan erosi dengan bentuk irregular, baik pada gingiva, bukal, atau palatine, yang seringkali meluas ke perifer diikuti dengan pelepasan epitel. Permukaan membran mukosa lain yang dapat terlibat, antara lain konjungtiva, esofagus, labia, vagina, serviks, vulva, penis, uretra, nasal, dan anus.[1-3]

Lesi Kulit

Pada kulit, ditemukan lesi primer berupa flaccid blister berisi cairan berwarna bening yang umumnya timbul pada kulit yang tampak sehat atau pada kulit dengan dasar eritematosa. Lepuhan bersifat rapuh, sehingga seringkali pecah dan menyebabkan erosi. Erosi pemfigus vulgaris cenderung mengembangkan jaringan granulasi dan pengerasan kulit yang berlebihan (vegetating pemfigus vulgaris). Lesi tersebut lebih sering terjadi pada area intertriginosa, kulit kepala, atau wajah.[1-3]

Lesi Kuku

Pada beberapa kasus, dilaporkan terjadinya paronikia akut atau kronik, hematoma subungual, dan distrofi kuku yang dapat melibatkan satu atau beberapa jari tangan atau kaki.[2]

Tanda Nikolsky

Tanda Nikolsky positif dapat bersifat patognomonik untuk pemfigus vulgaris yang pada dasarnya untuk membedakan lepuh intraepidermal dari subepidermal. Tanda ini ditimbulkan dengan memberikan tekanan lateral atau tangensial pada membran mukosa atau kulit di area lesi yang mengakibatkan pelepasan lapisan atas epidermis dari lapisan bawahnya menghasilkan erosi.[2,10]

Namun, tanda nikolsky positif tidak spesifik hanya untuk pemfigus vulgaris saja, melainkan dapat ditemukan pada penyakit lepuh aktif lain seperti toxic epidermal necrolysis dan staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS).[2,10]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding pemfigus vulgaris harus dipertimbangkan pada beberapa penyakit autoimun kronik lain dengan manifestasi klinis serupa.

Pemfigoid Bulosa

Pemfigoid bulosa adalah penyakit autoimun yang sering terjadi pada usia tua. Kondisi ini secara klinis ditandai dengan lepuhan pada kulit yang bersifat tegang atau tense, dan jarang melibatkan membran mukosa oral. Lesi primer pada pemfigoid bulosa adalah plak urtikaria yang membentuk vesikel disertai pruritus.[2,3,5]

Pemfigoid bulosa yang agresif dapat menyerupai pemfigus vulgaris. Konfirmasi diagnosis ditegakkan dengan pewarnaan imunofluoresensi langsung pada kulit perilesi. Pada pemfigoid bulosa akan didapatkan adanya IgG, C3, atau keduanya secara linear di basement membrane zone (BMZ) atau sepanjang dermal-epidermal junction.[3,5]

Familial Benign Pemphigus (Hailey-Hailey Disease)

Familial benign pemphigus ditandai dengan dermatitis disertai erosi superfisial terutama pada area lipatan, seperti inguinal, ketiak, dan leher. Umumnya, kondisi ini diwariskan secara autosomal dominan dengan awitan usia 20-40 tahun. Pada pemeriksaan penunjang biopsi kulit tidak menunjukkan adanya imunoreaktan dengan pewarnaan imunofluoresensi langsung.[2,3,5,11]

Pemfigus IgA

Manifestasi klinis dari Pemfigus IgA serupa dengan pemfigus vulgaris, yakni adanya lepuhan disertai nyeri, namun tidak melibatkan membran mukosa oral. Pemeriksaan penunjang imunofluoresensi langsung dan tidak langsung yang dapat membedakan dengan pemfigus vulgaris yakni ditemukan IgA interseluler.[2,5]

Eritema Multiforme

Eritema multiforme merupakan penyakit kulit autoinflamasi terkait infeksi virus herpes simpleks, obat-obatan, atau infeksi lain dengan lesi klasik berupa plak targetoid diikuti rasa nyeri dan gejala konstitusional (demam, letargi, dan myalgia). Lepuhan juga dapat ditemui dengan sifat yang lebih tegang atau tense, sehingga membedakan dengan pemfigus vulgaris.

Pemeriksaan imunofluoresensi langsung akan menunjukkan interface dermatitis dengan pewarnaan imunofluoresensi dari apoptosis keratinosit.[2,3,5]

Sindrom Stevens Johnson

Sindrom Stevens Johnson (SSJ) merupakan keadaan darurat medis yang melibatkan sebagian besar area permukaan tubuh kulit dan mukosa. Kondisi ini seringkali dikaitkan dengan riwayat konsumsi obat atau infeksi baru. Keluhan yang umum dirasakan adalah nyeri pada kulit dan gejala konstitusional (demam dan limfadenopati).

Diagnosis dapat ditegakkan dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin rutin pada kulit (fixed atau frozen). Sedangkan, temuan pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung seringkali menunjukkan banyak keratinosit yang mengalami apoptosis, namun tidak spesifik dan tidak terdapat pola imunofluoresensi yang khas.[3,5]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pemfigus vulgaris dilakukan untuk konfirmasi dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan imunofluoresensi langsung dianggap sebagai baku emas untuk diagnosis pemfigus vulgaris.[1,2]

Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan sitologi (Tzanck smear) dengan sediaan dari dasar lepuh atau erosi intraoral menggunakan pewarnaan hematoksilin dan eosin akan menunjukkan demonstrasi cepat acantholytic keratinocytes dari lapisan spinosus (sitoplasma eosinofilik melimpah dan rounded central nucleus).[2,3,6]

Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan biopsi diikuti histopatologi direkomendasikan diambil dari lepuh baru (muncul < 24 jam) atau perilesional, di mana akan menunjukkan adanya edema interseluler dengan hilangnya perlekatan antar sel di lapisan basal sebagai perubahan paling awal yang terjadi.[2,3,6]

Sel epidermis suprabasal terpisah dari sel basal membentuk celah dan lepuh. Lalu, sel basal dipisahkan satu sama lain (tombstone appearance), namun tetap menempel pada membran basal. Pemeriksaan histopatologi ini dapat membantu membedakan pemfigus vulgaris dari bentuk pemfigus lainnya, di mana menunjukkan epidermal cleavage lebih superfisial.[2,3]

Pemeriksaan Imunofluoresensi Langsung

Spesimen yang digunakan pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung harus mencakup epidermis intak yang berbatasan langsung dengan lepuh atau erosi aktif. Pemeriksaan ini akan menunjukkan deposit antibodi in vivo dan imunoreaktan lainnya, seperti komplemen.[2,3]

Umumnya, pemeriksaan ini akan menunjukkan IgG yang tersimpan pada permukaan keratinosit baik di dalam dan sekitar lesi. IgG1 dan IgG4 merupakan subkelas yang paling umum dijumpai. Komponen pelengkap lain seperti C3 dan IgM lebih jarang ditemukan daripada IgG. Pewarnaan imunofluoresensi langsung pada pemfigus vulgaris, menunjukkan adanya IgG, C3, atau keduanya secara linier pada permukaan keratinosit epidermal di daerah suprabasilar epidermis.[2,3,6]

Pemeriksaan Imunofluoresensi Tidak Langsung

Pemeriksaan imunofluoresensi tidak langsung menggunakan serum yang diperoleh dari pembuluh darah vena dengan substrat kulit manusia atau  esofagus monyet, menunjukkan adanya autoantibodi IgG yang berikatan dengan epidermis dalam sirkulasi. Antibodi antar sel yang beredar terdeteksi pada 80-90% pasien dengan pemfigus vulgaris.[2,3]

Pemeriksaan Imunohistokimia

Pemeriksaan imunohistokimia terdiri dari kombinasi metode imunologi dan histologi untuk mendeteksi antigen spesifik dalam jaringan atau sel (imunositokimia) berdasarkan identifikasi kompleks antigen antibodi. Bahan yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan ini diperoleh dari biopsi kulit yang diberikan parafin pada silanized slides. Terdeteksinya IgG interselular dan C3 digunakan sebagai penanda diagnosis pemfigus vulgaris.[6]

Pemeriksaan Serologi

Enzyme-linked immunosorbent assay atau ELISA merupakan metode yang sangat sensitif dan spesifik dalam deteksi autoantibodi IgG anti-Dsg1 (pemfigus vulgaris mukokutan) dan anti-Dsg3 (pemfigus vulgaris mukosa). Metode kuantitatif ini menunjukkan korelasi yang baik dengan derajat keparahan klinis dan dapat berguna untuk tindak lanjut yang dapat diberikan.

Immunoblotting dan immunoprecipitation merupakan pemeriksaan serologi lain yang dapat dipilih. Namun, karena teknik yang kompleks dan biaya yang lebih mahal, pemeriksaan ini lebih banyak digunakan dalam penelitian.[1,6]

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini