Pada kondisi kronis, anemia defisiensi besi juga dapat menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan anak terganggu. Selain itu, kondisi kronis dapat menyebabkan rambut rontok, nyeri pada lidah, koilonikia, dan pica (kebiasaan memakan benda yang tidak awam dianggap sebagai makanan, misalnya kertas atau tanah). Pasien juga mungkin mengeluhkan gejala-gejala terkait kondisi yang menyebabkan defisiensi besi tersebut, misalnya feses hitam, menstruasi berkepanjangan, atau kencing berdarah.[1,29,30]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada anemia defisiensi besi dapat ditemukan tanda mulai dari ujung kepala hingga ujung kaki. Tanda yang dapat ditemukan diantaranya:

• Keadaan umum: tampak pucat dan lemah
• Tanda vital: takipnea, takikardi
• Kepala: alopecia, mukosa mulut pucat, cheilitis angularis, atrofi papil lidah, glositis, disfagia, konjungtiva anemis
• Leher: peningkatan tekanan vena jugular (bila terjadi komplikasi gagal jantung)
• Toraks: murmur (bila terjadi komplikasi gagal jantung)
• Abdomen: splenomegali
• Ekstremitas: koilonikia, capillary refill time meningkat[1-3,29]

Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding anemia defisiensi besi adalah keracunan timbal, anemia penyakit kronis, penyakit hemoglobin, dan thalassemia.[31,32]

Keracunan Timbal

Pekerja di tempat pengelasan logam, pembuatan dan daur ulang baterai, pembuatan peluru bertimbal, peleburan dan pemurnian timah, serta pengecatan dan konstruksi berisiko mengalami keracunan timbal. Demikian juga halnya orang-orang yang tinggal di dekat lingkungan industri yang terdapat bahan timbal.[31,32]

Manifestasi klinis bisa berupa konsentrasi terganggu, gelisah, sakit perut, konstipasi, nyeri kepala, kejang, infertilitas, keguguran, neuropati. Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan penurunan hemoglobin dan whole blood lead level (BLL) >5 µg/dL. Pada apusan darah tepi, didapatkan bintik basofilik, sideroblas berbentuk cincin di sumsum tulang, dan sel darah merah mikrositik hipokromik.[1,31,32]

Anemia Penyakit Kronis

Anemia ini disebabkan oleh penyakit kronis yang mendasari seperti penyakit inflamasi, autoimun, infeksi, dan keganasan. Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting dalam menentukan penyebab anemia. Pemeriksaan penunjang dapat menunjukkan anemia mikrositik dengan retikulosit rendah.[33-35]

Penyakit Hemoglobin

Penyakit hemoglobin (penyakit hemoglobin C, D) merupakan kelainan bawaan terkait mutasi gen. Biasanya pasien mengalami jaundice dan anemia cenderung berulang. Pada pemeriksaan darah, didapatkan penurunan kadar hemoglobin dan peningkatan mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC). Pasien yang dicurigai mengalami penyakit hemoglobin dianjurkan menjalani pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dan high-performance liquid chromatography (HPLC).[36,37]

Sickle Cell Beta Thalassemia

Kondisi ini merupakan salah satu penyebab anemia mikrositik. Pasien mengalami ketidaknormalan produksi hemoglobin serta penurunan sintesis hemoglobin pada rantai beta. Pasien dengan kelainan ini dapat mengalami anemia berulang, jaundice, dan hepatosplenomegali.[38,39]

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemoglobin rendah, eritrosit meningkat, mean corpuscular volume (MCV) dan mean corpuscular hemoglobin (MCH) berkurang, serta peningkatan red cell distribution width (RDW). RDW yang normal atau meningkat ini membedakan dengan anemia defisiensi besi. Pada pemeriksaan apusan darah tepi, ditemukan anemia mikrositik hipokromik dengan sel target, tear drop cells, bercak basofilik kasar dan anisopoikilositosis.[38,39]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang berperan amat penting dalam diagnosis anemia defisiensi besi karena anamnesis dan pemeriksaan fisik saja mungkin tidak memberi hasil yang khas pada beberapa kasus.[2,3]

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan darah lengkap bermanfaat untuk mengetahui kadar hemoglobin, MCV, MCH, dan MCHC. Kadar hemoglobin rujukan adalah 13.5–18.0 g/dl untuk laki-laki dan 12.0–15.0 g/dl untuk wanita. Namun, angka ini harus disesuaikan terlebih dahulu bila pasien merupakan perokok atau tinggal di dataran tinggi, karena dapat membuat kadar hemoglobinnya cenderung lebih tinggi.[2,3,40]

Nilai rujukan MCV adalah 80–100 fL (normositik). Nilai MCV yang <80 fL menunjukkan adanya sel darah mikrositik, sedangkan nilai MCV yang >100 fL menunjukkan sel darah makrositik. Pada anemia defisiensi besi, sel darah merah akan ditemukan mikrositik dan terkadang normositik.[2,3,40]

Sementara itu, MCH bermanfaat untuk mengetahui jumlah hemoglobin per sel darah dan MCHC bermanfaat untuk menghitung konsentrasi hemoglobin. Nilai rujukan MCH adalah 28-32 pg, sedangkan nilai rujukan MCHC adalah 33-36 g/dl. Pada anemia defisiensi besi, dapat ditemukan konsentrasi menurun atau hipokromik.[2,3,40]

Pemeriksaan Besi Darah

Kadar serum besi atau serum iron (SI) umumnya ditemukan rendah pada anemia defisiensi besi, tetapi hal ini kurang baik digunakan untuk diagnosis anemia defisiensi besi karena juga bisa muncul pada jenis anemia lain. Pemeriksaan yang lebih spesifik adalah ferritin. Kadar besi normal adalah 60–150 µg/dL. Pada anemia defisiensi besi dapat ditemukan <60 µg/dL, atau <40 µg/dL pada kasus berat.[2,3]

Serum ferritin berperan penting dalam diagnosis. Nilai normal ferritin adalah 40–200 µg/dL. Kadar ferritin akan menurun terlebih dahulu pada defisiensi besi (<40 µg/dL) meskipun belum ada anemia. Lalu, pada pasien yang sudah mengalami anemia, kadar ferritin umumnya <20 µg/dL.[2,3]

Parameter berikutnya yang perlu diperhatikan adalah total iron binding capacity atau TIBC. Nilai rujukan TIBC adalah 300–360 µg/dL. Pada anemia defisiensi besi, TIBC umumnya meningkat menjadi sekitar 350–400 µg/dL dan >410 µg/dL pada kasus yang berat. Perlu diperhatikan bahwa penggunaan kontrasepsi oral dan kehamilan dapat menurunkan kadar TIBC, sehingga pada pasien-pasien tersebut TIBC dapat ditemukan lebih rendah.[2,3]

Apusan Darah Tepi

Pemeriksaan ini dapat membantu menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain, seperti thalassemia, anemia penyakit kronis, dan sferositosis. Hasil apusan darah tepi pada penderita anemia defisiensi besi dapat menunjukkan sel mikrositik hipokromik dan sel pensil. Sel makrosit dapat muncul pada kasus anemia defisiensi besi campuran dengan anemia defisiensi folat. Pada 40% kasus, anemia defisiensi besi dapat menunjukkan sel normositik.[2,3]

Pemeriksaan Lainnya

Pemeriksaan lain dapat dilakukan untuk mencari sumber perdarahan, seperti:

• Urinalisis: menilai adanya perdarahan ginjal dan saluran kemih, dapat ditemukan hematuria dan hemoglobinuria

• Fecal occult blood test (FOBT): menilai adanya darah samar pada feses, dapat ditemukan positif bila terdapat perdarahan gastrointestinal bagian atas

• Aspirasi sumsum tulang: menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding seperti anemia sideroblastik

• Hitung retikulosit: retikulosit tinggi menunjukkan peningkatan respon eritropoietik karena perdarahan atau hemolisis, sedangkan retikulosit rendah menunjukkan kurangnya produksi eritrosit karena supresi sumsum tulang

• Endoskopi: mengidentifikasi adanya perdarahan pada saluran cerna

• Elektroforesis: mengidentifikasi hemoglobin abnormal, contohnya pada penyakit hemoglobin atau thalassemia[2,41-43]

Kriteria dan Alur Diagnosis

Diagnosis anemia defisiensi besi dapat ditegakkan dengan alur berikut:

Mengukur Kadar Hemoglobin

Diagnosis anemia ditegakkan dengan melakukan pengukuran kadar Hb dalam darah. Berdasarkan WHO, anemia didefinisikan sebagai:

• Laki-laki usia >15 tahun: Hb < 13.0 g/dL
• Wanita tidak hamil, usia >15 tahun: Hb <12.0 g/dL
• Wanita hamil: Hb <11.0 g/dL
• Anak usia 12–14 tahun: Hb <12.0 g/dL
• Anak usia 5–11 tahun: Hb <11.5 g/dL
• Anak usia 6–59 bulan: Hb <11 g/dL[2]

Menentukan Tipe Anemia

Anemia dibedakan berdasarkan ukuran sel darah merah menjadi: (1) anemia mikrositik, (2) anemia normositik, dan (3) anemia makrositik. Hal ini dapat dibedakan dengan pemeriksaan MCV, MCH, MCHC, ataupun apusan darah tepi. Anemia defisiensi besi termasuk dalam jenis anemia mikrositik. Bila ditemukan hasil pemeriksaan makrositik, pikirkan kemungkinan diagnosis anemia lainya.[2]

Menentukan Penyebab Anemia

Bila ditemukan anemia mikrositik, kecurigaan terhadap anemia defisiensi besi harus meningkat. Akan terapi, anemia mikrositik juga bisa disebabkan oleh penyakit lain, sehingga perlu dibedakan. Pemeriksaan besi darah atau aspirasi sumsum tulang bisa dilakukan untuk menunjang diagnosis. Diagnosis anemia defisiensi besi ditegakkan bila ditemukan:

• Serum ferritin rendah
• Serum transferrin/TIBC meningkat
• Serum besi rendah

Menentukan Penyebab Defisiensi Besi

Setelah diagnosis anemia defisiensi besi ditegakkan, pemeriksaan harus dilanjutkan untuk mencari penyebab defisiensi besi tersebut. Salah satu penyebab yang paling sering adalah perdarahan. Risiko perdarahan meningkat pada:

• Riwayat ulkus peptikum

• Infeksi Helicobacter pylori

• Varises esofagus
• Sprue celiaca
• Kelainan perdarahan herediter (von Willebrand, telangiectasia)
• Donor darah >3 kali dalam 1 tahun
• Hemoglobinuria
• Keganasan gastrointestinal ataupun urinarius
• Kehilangan darah melalui pelvikovaginam[2]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Josephine Darmawan