• Riwayat kehilangan cairan dari saluran gastrointestinal, seperti riwayat muntah, diare, pemasangan selang nasogastrik, ada tidaknya hematemesis, melena, ataupun hematokezia yang menandakan adanya perdarahan pada traktus gastrointestinal seperti ruptur esofagus

• Riwayat kehilangan cairan dari ginjal, seperti riwayat konsumsi obat-obatan diuretik (furosemide, spironolactone, hydrochlorothiazide) yang dapat menyebabkan pengeluaran cairan berlebihan, serta adanya riwayat tumor atau penyakit endokrin seperti hiperaldosteronisme dan diabetes insipidus

• Riwayat konsumsi obat-obatan antikoagulan, seperti warfarin, heparin, dan dabigatran, yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan spontan
• Riwayat kehilangan cairan dari kulit, seperti luka bakar, dehidrasi akibat heat stroke, maupun demam yang sering disebabkan oleh adanya inflamasi dan infeksi
• Riwayat penyakit infeksi dan inflamasi, seperti pankreatitis ataupun sirosis hepatis

• Riwayat penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya ekstravasasi cairan dari ruang ketiga akibat obstruksi, seperti obstruksi pada usus yang menyebabkan pasien tidak dapat defekasi dan flatus[2,4,5,10]

Sementara itu, pada syok hipovolemik dengan etiologi trauma, pasien sering datang dengan kesadaran composmentis maupun penurunan kesadaran. Beberapa hal penting yang dapat dievaluasi dalam anamnesis pasien adalah:

• Pasien dengan kesadaran composmentis dapat menjelaskan tentang keluhan yang sedang dirasakan, onset, kronologis trauma. Namun, pasien dengan kesadaran composmentis juga dapat mengalami amnesia anterograde
• Pasien dengan penurunan kesadaran tidak dapat memberikan keterangan, sehingga diperlukan aloanamnesis singkat kepada pengantar pasien maupun saksi ditempat kejadian trauma. Anamnesis riwayat lengkap pasien berpedoman pada AMPLE.

Tabel 2. Anamnesis Berpedoman AMPLE

A	Allergies atau riwayat alergi
M	Medications atau daftar obat-obatan yang sedang digunakan
P	Past illnesses/pregnancy atau riwayat penyakit dahulu dan kehamilan
L	Last meal atau waktu makan terakhir
E	Events/environment (mekanisme kejadian yang berhubungan dengan trauma

Sumber: dr. Eva Naomi Oretla, Alomedia, 2023[17,18]

Pemeriksaan Fisik

Pasien syok hipovolemik memiliki manifestasi klinis yang bervariasi. Pasien yang datang dengan kondisi composmentis maupun penurunan kesadaran dengan keadaan gawat serta darurat harus segera dilakukan pemeriksaan primary survey. Pemeriksaan primary survey meliputi pemeriksaan airway (jalan napas), breathing and ventilation (pernapasan dan ventilasi), circulation (sirkulasi), disability (evaluasi neurologis), serta exposure and environmental (paparan dan lingkungan).[17–19]

Secara umum, pada pasien syok hipovolemik non trauma dapat ditemukan tanda khas pemeriksaan fisik syok, seperti:

• Ekstremitas: akral dingin, capillary refill time (CRT) > 2 detik
• Palpasi arteri: arteri karotis maupun arteri dorsalis pedis tidak teraba
• Tekanan darah: normal hingga tidak terukur. Pada keadaan syok yang  terkompensasi, hasil tekanan darah bisa menunjukkan dalam batas normal. Keadaan ini dapat bersifat transient, karena tekanan darah dapat tiba-tiba menurun secara drastis (pada kasus hipotensi berat)[5,10,11,18]

Pemantauan tanda-tanda vital pasien secara teratur terutama tekanan darah, dan pemeriksaan fisik head to toe pada secondary survey harus dilakukan pada pasien syok hipovolemik. Pemeriksaan secondary survey meliputi evaluasi kepala, toraks, abdomen, dan pelvis, serta sistem muskuloskeletal, integumen, dan saraf, tetap.[10,17,18]

Tabel 3. Tanda Klinis dari Derajat Dehidrasi pada Syok Hipovolemik

Tanda klinis	Ringan	Sedang	Berat
Defisit cairan	3–5%	6–8%	>10%
Kesadaran	Mengantuk	Apatis	Koma
Hemodinamik	Normal, nadi normal  lemah, CRT normal	Takikardi, nadi melemah atau tidak teraba, CRT memanjang	Takikardi, nadi sangat lemah tidak teraba, CRT memanjang
Respirasi	Normal	Takipneu	Takipneu, dalam
Jaringan	Lidah kering, turgor kulit turun	Lidah keriput, turgor kulit kurang	Atonia, turgor buruk
Urin output	Normal atau menurun, warna pekat	Menurun	Oliguria hingga anuria

Sumber: dr. Eva Naomi Oretla, Alomedia, 2023[2,4,5,10]

Selain itu, pemeriksaan fisik integumen untuk menilai turgor kulit sebagai penanda dehidrasi hanya dapat dilakukan pada pasien bayi, anak, dan dewasa muda. Pemeriksaan turgor kulit tidak dapat dilakukan pada pasien geriatri karena faktor fisiologis kulit pasien geriatri.[4,5,10]

Pada pasien syok hipovolemik yang mengalami trauma yang menyebabkan terjadinya perdarahan, manifestasi klinis yang terlihat akan bervariasi berdasarkan volume kehilangan darah yang dideskripsikan pada tabel di bawah ini.[17–19]

Tabel 4. Keadaan umum dan Tanda-tanda Vital Pasien Syok Hipovolemik akibat Trauma Perdarahan berdasarkan Estimasi Kehilangan Darah

Variabel	Kelas I	Kelas II	Kelas III	Kelas IV
Sistolik (mmHg)	>110	>100	>90	<90
Nadi (x/mnt)	<100	>100	>120	>140
Napas (x/mnt)	16	16-20	21-26	>26
Status Mental	Gelisah	Agitasi	Bingung	Letargi
Estimasi kehilangan darah	<750 ml	750–1.500 ml	1.500-2.000 ml	>2.000 ml
	<15%	15–30%	30–40%	>40%

Sumber: dr. Eva Naomi Oretla, Alomedika, 2023[17–19]

Tabel 5. Manifestasi Klinis Pasien Syok Hipovolemik akibat Trauma Perdarahan berdasarkan Persentase Kehilangan Darah

Persentase darah yang hilang dari seluruh volume darah pasien	Gejala yang dimiliki pasien
<15%	-       Respon takikardia minimal -       Perubahan tekanan darah tidak signifikan
15–40%	-       Takikardia -       Hipotensi -       Hipoperfusi perifer -       Kesadaran pasien terganggu
>40%	-     Kemampuan tubuh mengkompensasi kehilangan darah sudah pada batasnya -       Kesadaran pasien terganggu hingga penurunan kesadaran -       Takikardia -       Hipotensi

Sumber: dr. Eva Naomi Oretla, Alomedia, 2023[18,19]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan pada syok hipovolemik adalah jenis syok lainnya yang memiliki gambaran klinis yang hampir sama, seperti syok kardiogenik, syok obstruktif, dan syok distributif.[5,10]

Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan pompa primer (primary pump) karena berbagai etiologi, umumnya akibat iskemia koroner atau trauma tumpul pada jantung (blunt cardiac injury).[20]

Diagnosis syok kardiogenik dapat dibedakan dari syok hipovolemik dengan melihat adanya peningkatan jugular venous pressure (JVP) dan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer pada syok kardiogenik.[20]

Tabel 6. Diagnosis Banding Syok Hipovolemik dan Tanda Klinis Jenis Syok

	JENIS SYOK
	Hipovolemik	Distributif	Kardiogenik	Obstruktif
Frekuensi Nadi	Meningkat	Meningkat, normal pada syok neurogenik	Dapat meningkat atau menurun	Meningkat
Jugular Vena Pressure (JVP)	Menurun	Menurun	Meningkat	Meningkat
Tekanan Darah	Menurun	Menurun	Menurun	Menurun
Kulit	Dingin	Hangat, pada syok berat akan dingin	Dingin	Dingin
Capillary refill time (CRT)	Lambat	Lambat	Lambat	Lambat

Sumber: dr. Eva Naomi Oretla, Alomedia, 2023[5,10]

Syok Obstruksi

Syok obstruktif disebabkan oleh adanya oleh patologi obstruktif yang menghambat curah jantung. Syok obstruktif dapat ditemukan pada kondisi tamponade jantung dan tension pneumothorax.[21]

Pada pasien trauma, membedakan syok obstruktif dengan syok hipovolemik yang disebabkan oleh perdarahan dapat menjadi tantangan, mengingat kemungkinan besar terjadinya dua jenis syok yang terjadi bersamaan. Namun adanya peningkatan JVP pada syok obstruktif dapat menjadi penanda klinis yang khas.[21]

Syok Distributif

Syok distributif merupakan jenis syok vasoplegik (vasodilatasi) seperti syok sepsis. Adanya sumber infeksi biasanya menjadi pembeda dari syok hipovolemik dan tanda klinis berkurangnya resistensi pembuluh darah perifer.[22]

Jenis syok distributif lainnya adalah syok neurogenik, yang dapat ditemukan pada spinal cord injury dengan penurunan aliran simpatis. Perbedaan utama antara syok hipovolemik dan syok distributif adalah peningkatan resistensi pembuluh darah perifer yang biasanya meningkat pada syok hipovolemik.[22]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pasien syok hipovolemik bergantung pada kemungkinan penyebab terjadinya syok hipovolemik serta stabilitas kondisi pasien. Pemeriksaan penunjang syok hipovolemik meliputi pemeriksaan laboratorium seperti kadar elektrolit, laktat, dan analisis gas darah, serta pemeriksaan radiologis jika pasien dicurigai mengalami kondisi tertentu seperti aneurisma aorta abdominalis dan kehamilan ektopik terganggu.[5,10]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dapat mencakup pemeriksaan darah lengkap, kadar elektrolit, analisis gas darah, waktu protrombin, urinalisis, dan tes kehamilan.[5,10]

Pemeriksaan Darah Lengkap:

Pada pemeriksaan darah lengkap, dapat ditemukan penurunan kadar hemoglobin yang drastis terutama pada kasus syok hipovolemik akibat perdarahan yang masif. Namun, pemeriksaan kadar hemoglobin pada stadium awal perdarahan dapat menunjukkan kadar yang normal sebelum terjadi hemodilusi.[5,10,11]

Pada kasus syok hipovolemik yang disebabkan oleh dehidrasi, kadar hemoglobin dapat ditemukan normal hingga meningkat. Kadar leukosit juga dapat ditemukan menurun ataupun meningkat pada kondisi syok hipovolemik dengan infeksi mikroorganisme.[5,10,11]

Kadar Elektrolit dan Blood Urea Nitrogen:

Hasil pemeriksaan elektrolit terutama Na⁺, K⁺, Cl^-, yang abnormal menunjukkan adanya ketidakseimbangan elektrolit yang disebabkan oleh kondisi syok hipovolemik dan potensi terjadi perburukan kondisi pasien.[4,5,10]

Peningkatan BUN atau blood urea nitrogen biasanya diikuti juga dengan peningkatan kreatinin serum yang menandakan telah terjadinya gagal ginjal prerenal pada kondisi syok hipovolemik.[4,5]

Selain itu, peningkatan kadar HCO3 dan penurunan PH darah menunjukkan telah terjadinya asidosis laktat akibat metabolisme anaerobik pada kondisi syok hipovolemik.[5,10,17]

Kadar glukosa darah pada pasien syok hipovolemik ditemukan meningkat terutama pada syok hipovolemik yang disebabkan oleh perdarahan. Beberapa studi telah melaporkan peningkatan kadar glukosa darah pada kondisi syok hipovolemik merupakan prediktor stadium dini syok.[4,5]

Laktat dan Analisis Gas Darah:

Hasil pemeriksaan laktat pada pasien syok hipovolemik dapat menunjukkan  peningkatan yang menandakan tubuh berada dalam kondisi metabolisme anaerob. Interpretasi dari hasil analisa gas darah pada pasien syok hipovolemik menunjukkan adanya kondisi asidosis metabolik.[4,5,17]

Waktu Protrombin dan Activated Partial Thromboplastin Time:

Waktu protrombin (PT) dan activated partial thromboplastin time (APTT) hanya diindikasikan untuk diperiksa pada pasien syok hipovolemik yang menggunakan warfarin atau heparin, pasien dengan penyakit hati, atau menerima resusitasi dengan transfusi masif.[10,18,19]

Pemeriksaan Golongan Darah dan Cross-Matched:

Pemeriksaan golongan darah dan cross-matched juga perlu dilakukan untuk pemberian transfusi darah pada pasien syok hipovolemik yang disebabkan oleh trauma.[10,18,19]

Urinalisis:

Pemeriksaan urinalisis pada pasien syok hipovolemik bertujuan untuk dapat mendeteksi adanya mioglobin pada rhabdomyolysis yang dapat terjadi pada pasien trauma abdomen atau pelvis yang mengalami syok hipovolemik.[5,10,11]

Tes Kehamilan:

Tes kehamilan dengan mendeteksi human chorionic gonadotropin (HCG) pada urin harus dilakukan pada semua pasien wanita usia subur untuk mendeteksi kehamilan dan risiko perdarahan pada kehamilan yang disesuaikan dengan tanda klinis pasien.[5,10,18]

Kehamilan ektopik terjadi pada awal kehamilan, sehingga seringkali pasien tidak mengetahui status kehamilannya. Pasien dengan kehamilan ektopik terganggu dapat datang dengan keluhan nyeri perut, pingsan, atau gangguan hemodinamik.[5,10,18]

Tabel 7. Temuan Klinis Hasil Laboratorium pada Kondisi Syok

Parameter Laboratorium	Hasil yang dapat ditemukan
Hemoglobin	Menurun drastis 🡪 terutama pada syok hipovolemik dengan perdarahan masif. Normal 🡪 pada awal perdarahan sebelum terjadi hemodilusi Meningkat 🡪 pada kondisi dehidrasi
Hematokrit	Menurun Meningkat jika terjadi hemokonsentrasi
Blood Urea Nitrogen (BUN)	Dewasa >20 mg/dL Anak  >18 mg/dL Peningkatan kadar BUN 🡪 adanya kondisi gagal ginjal prerenal pada kondisi syok hipovolemik
Analisis Gas Darah	Asidosis metabolik: pH darah <7,35 Anion gap >17 mEq/L Bikarbonat <21 mEq/L
Elektrolit	Hipernatremia  atau hiponatremia Hiperkalemia atau hipokalemia Abnormalitas pada hasil pemeriksaan elektrolit dapat terjadi akibat kehilangan cairan tubuh dan merupakan prediktor potensi terjadinya perburukan kondisi pasien
D-Dimer	Peningkatan D-Dimer dapat menunjukkan adanya disseminated intravascular coagulation (DIC)

Sumber: dr.Eva Naomi Oretla, Alomedika, 2023[4,5,10]

Pencitraan

Pasien dengan hipotensi berat dan/atau kondisi tidak stabil harus terlebih dahulu diresusitasi secara adekuat sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang pencitraan, kecuali jika dapat dilakukan pemeriksaan rontgen trauma, focused assessment with sonography for trauma (FAST) atau bedside ultrasonography di unit gawat darurat. Pemeriksaan pasien syok hipovolemik dengan trauma bertujuan untuk menemukan sumber perdarahan masif.[10,18,19]

Ultrasonografi:

Pasien non trauma dengan syok hipovolemik memerlukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) jika dicurigai adanya aneurisma aorta abdominalis. Ultrasonografi dapat dilakukan bersamaan di unit gawat darurat dengan bedside ultrasonography.[5,10]

Apabila pasien sedang hamil dan mengalami syok, pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan bedside pelvic ultrasonography untuk mendeteksi kemungkinan kondisi syok hipovolemik sekunder akibat kehamilan ektopik.[5,10]

Pasien syok hipovolemik yang dicurigai mengalami trauma abdomen direkomendasikan untuk menjalani pemeriksaan focused abdominal sonography for trauma (FAST) yang dapat dilakukan saat kondisi pasien stabil maupun belum stabil.[10,18]

Radiologi Toraks:

Rontgen toraks portabel atau di ruangan radiologi dapat menilai adanya hemopneumothorax dan dapat menilai adanya pelebaran mediastinum sebagai indikasi kondisi diseksi aorta.

Pemeriksaan CT Scan maupun MRI toraks dapat dilakukan jika pasien yang stabil untuk menilai penyebab perdarahan internal.[18,19]

Endoskopi:

Pemeriksaan endoskopi juga dapat dilakukan (biasanya setelah keadaan umum pasien stabil dan pasien dirawat) untuk membantu klinisi menemukan dan membedakan sumber perdarahan terutama pada traktus gastrointestinal.[10,18]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Reren Ramanda