Asimptomatik

Pasien dengan nefritis lupus seringkali datang tanpa keluhan (asimtomatik), seperti pada pada lupus nefritis mesangial atau membranosa. Diagnosis pasien nefritis lupus pada pasien asimptomatik umumnya diketahui dari kelainan pada pemeriksaan laboratorium, seperti urinalisis yang akan dibahas pada bagian pemeriksaan penunjang.[1,4]

Nefritis Lupus Aktif

Pasien dengan nefritis lupus aktif umumnya memiliki gejala seperti edema periorbita dan edema perifer (pada ekstremitas) yang disebabkan oleh hipertensi, proteinuria dan hipoalbuminemia. Keluhan edema perifer umumnya lebih sering ditemukan pada nefritis lupus membranosa atau difusa.[1,21]

Selain itu, gejala lain yang diakibatkan hipertensi, seperti pusing, sakit kepala, gangguan visual, dan gejala gangguan kardiak, seperti sesak nafas, palpitasi, keringat dingin, juga dapat ditemukan. Pasien juga dapat mengeluh adanya urin berbusa, dimana sering terjadi pada keadaan proteinuria.[1,21]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan nefritis lupus aktif umumnya memiliki tanda hipertensi; dekompensasi kardiak, seperti takikardia atau gallop jantung; dan edema perifer. Pasien dengan nefritis lupus membranosa, memiliki gambaran sindrom nefrotik, seperti edema perifer, asites, efusi perikard atau pleura tanpa hipertensi.[1,4]

Pemeriksaan fisik umum juga dibutuhkan pasien nefritis lupus untuk mengevaluasi tanda LES dan komplikasinya. Gejala LES aktif, seperti ulkus oral atau nasal, ruam, synovitis, atau serositis, dapat ditemukan pada tipe nefritis lupus fokal maupun difusa.[1]

Diagnosis Banding

Beberapa penyakit, seperti polyarteritis nodosa dan wegener granulomatosis, memiliki tanda dan gejala yang menyerupai nefritis lupus. Namun, dapat dibedakan dari nefritis lupus dengan ditemukannya riwayat lupus eritematosus sistemik (LES) serta anti-dsDNA pada pemeriksaan laboratorium.

Poliarteritis Nodosa

Poliarteritis nodosa merupakan penyakit vaskulitis sistemik yang dapat menyebabkan gagal ginjal, seperti nefritis lupus. Tanda dan gejala polyarteritis nodosa yang sudah komplikasi menjadi gagal ginjal, umumnya dapat menyerupai nefritis lupus, seperti edema, dekompensasi jantung, hipertensi.[11]

Pada pemeriksaan laboratorium juga dapat ditemukan gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi, pada polyarteritis nodosa umumnya pasien tidak memiliki riwayat lupus eritematosus sistemik (LES). Selain itu pada pemeriksaan laboratorium seperti C3, dan C4 normal, dan anti-dsDNA umumnya negatif.[11]

Wegener Granulomatosis

Wegener granulomatosis merupakan vaskulitis pembuluh darah kecil-sedang yang dapat memiliki komplikasi gangguan ginjal. Tanda dan gejala penyakit ini dapat menyerupai nefritis lupus, seperti gejala sistemik non spesifik, hematuria, dan dekompensasi jantung. Akan tetapi, pada wegener granulomatosis umumnya pasien tidak memiliki riwayat LES dan hasil laboratorium C3 dan C4 normal, serta anti-dsDNA yang negatif.[12]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan histopatologi pada biopsi ginjal merupakan pemeriksaan baku emas dalam menegakkan diagnosis nefritis lupus, dimana biopsi ginjal juga dapat menentukan klasifikasi nefritis lupus.

Biopsi Ginjal

Biopsi ginjal merupakan pemeriksaan baku emas untuk mengkonfirmasi diagnosis nefritis lupus dan subtipenya berdasarkan pola histologi. Pasien nefritis lupus sangat disarankan untuk biopsi ginjal apabila tidak terdapat kontraindikasi, seperti trombositopenia berat, reaksi penolakan terhadap komponen darah, dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi.[1,2,4]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada nefritis lupus meliputi penanda inflamasi, seperti laju endap darah (LED) dan C-reactive protein (CRP); tes antibodi anti dsDNA dan komplemen (C3, C4, CH₅₀). Selain itu, untuk mengevaluasi fungsi ginjal, maka dilakukan pemeriksaan urin 24 jam, tes Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin, laju filtrasi glomerulus (LFG), urinalisis dan rasio urin protein/ kreatinin (UPCR). Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengidentifikasi sejauh mana kerusakan ginjal yang disebabkan oleh proses inflamasi pada nefritis lupus.

Pemeriksaan Penanda Inflamasi:

Pemeriksaan penanda inflamasi dilakukan untuk mengevaluasi aktivitas lupus nefritis. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan biomarker, laju endap darah, dan C-reactive protein (CRP). Beberapa biomarker yang dapat digunakan untuk evaluasi lupus nefritis antara lain, komplemen (C3, C4, CH₅₀) dan antibodi anti dsDNA.[1,2,4,19]

Pasien dengan nefritis lupus aktif umumnya memiliki hasil kadar LED yang meningkat. Akan tetapi, kadar CRP tidak selalu meningkat pada pasien lupus nefritis aktif, karena autoantibodi terhadap CRP dan defisiensi gen yang memproduksi CRP. Selain itu, IL-6 yang menjadi pemicu produksi CRP oleh hepatosit menurun pada pasien lupus eritematosus sistemik (LES), sehingga CRP tidak meningkat.[1,2,20,22,23]

Komplemen (C3, C4, CH₅₀) pada lupus nefritis aktif umumnya menurun terutama pada nefritis lupus fokal dan difusa. Di Indonesia, pemeriksaan komplemen yang dianjurkan adalah C3 dan C4, pemeriksaan CH₅₀ mengukur semua protein komplemen, namun pemeriksaan ini lebih rumit dilakukan.[1,2,19,21]

Pasien nefritis lupus aktif umumnya memiliki kadar anti dsDNA yang meningkat.[1,2,19]

Pemeriksaan Urin 24 jam:

Pemeriksaan urin 24 jam merupakan standar baku untuk mendeteksi proteinuria pada penyakit yang melibatkan glomerulus. Proteinuria >3,5 gram per hari sudah menunjukkan nefrotik. Selain itu, pemeriksaan urin 24 jam juga dapat digunakan untuk pemeriksaan klirens kreatinin, walaupun sekarang sudah jarang digunakan karena menggunakan pemeriksaan kreatinin serum. Pada nefritis lupus, umumnya ditemukan klirens kreatinin yang meningkat.[1,2]

Tes Blood Urea Nitrogen (BUN) dan Kreatinin:

Blood urea nitrogen (BUN) adalah tes yang dilakukan untuk menilai kadar urea nitrogen dalam darah. Pasien nefritis lupus umumnya memiliki kadar BUN dan kreatinin yang meningkat karena menurunnya kemampuan klirens urea nitrogen dan kreatinin oleh ginjal.[1,2]

Laju Filtrasi Glomerulus (LFG):

Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan pemeriksaan paling baik dalam mengevaluasi fungsi ginjal. Pada pasien nefritis lupus umumnya memiliki tingkat LFG yang menurun karena gangguan fungsi ginjal terutama pada mereka yang mengalami hipertensi, kadar C4 rendah, dan rasio urine protein/kreatinin (UPCR) yang meningkat.[1,2,24]

Urinalisis:

Hasil urinalisis pada pasien nefritis lupus yang sering ditemukan proteinuria dan hematuria mikroskopik. Pemeriksaan sedimen urin dapat membantu memonitor aktivitas penyakit lupus nefritis. Tujuan pemeriksaan sedimen urin adalah untuk mendeteksi perdarahan glomerulus dan inflamasi ginjal.[1,2]

Perdarahan glomerulus ditandai dengan adanya silinder eritrosit dan eritrosit dismorfik atau yang sering disebut akantosit. Inflamasi ginjal ditandai dengan adanya silinder leukosit tanpa adanya bakteriuria atau tanda infeksi saluran kemih.[1,2,4]

Rasio Urin Protein/ Kreatinin (UPCR):

Rasio urin protein/ kreatinin (UPCR) merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk mengestimasi ekskresi protein urin harian. Pemeriksaan ini lebih mudah dilakukan dibandingkan pemeriksaan urin 24 jam, akan tetapi tidak selalu akurat.[1,2,26]

Apabila terdapat perubahan UPCR atau kondisi pasien yang memburuk, maka pemeriksaan urin 24 jam tetap harus dilakukan untuk mengkonfirmasi, karena pada keadaan dimana proteinuria pada urin 24 jam meningkat, rasio UPCR belum tentu meningkat. Pada pasien nefritis lupus, hasil UPCR umumnya meningkat.[1,2,26]

Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan pada nefritis lupus dapat meliputi pemeriksaan ultrasonografi ginjal bilateral, namun umumnya tidak rutin dilakukan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding, seperti hidronefrosis dan penyebab obstruksi lain yang menyebabkan penurunan fungsi ginjal.[1,2]

Klasifikasi

Sistem klasifikasi lupus nefritis (lupus nephritis/LN) telah direvisi pada tahun 2018 oleh International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society (ISN/RPS). Sistem klasifikasi ini membagi LN menjadi 6 kelas berdasarkan gambaran histologis, manifestasi klinis, dan prognosis. Meskipun demikian, masih terdapat beberapa hal yang tumpang tindih pada klasifikasi tersebut. Selain itu, pasien dapat pindah dari satu kelas ke kelas lainnya dengan sendirinya atau setelah terapi.[29-31]

• Kelas I: Nefritis lupus mesangial minimal

Glomerulus terlihat normal pada mikroskop cahaya, namun terlihat deposit imun mesangial dengan imunofluoresen.

• Kelas II: Nefritis lupus mesangial proliferatif

Gambaran patologi memperlihatkan hiperselularitas mesangial murni derajat berapapun atau ekspansi matriks mesangial dengan mikroskop cahaya disertai deposit imun mesangial. Pada pemeriksaan imunofluoresen tampak deposit subepitel atau subendotel isolated.

• Kelas III: Nefritis lupus fokal

Glomerulonefritis endo- atau ekstrakapiler fokal, segmental, atau global aktif atau tidak aktif yang melibatkan <50% glomerulus, khususnya dengan deposit imun subendotel fokal dengan/tanpa perubahan mesangial

• Kelas IV: Nefritis lupus difus

Glomerulonefritis endo- atau ekstrakapiler fokal, segmental, atau global aktif atau tidak aktif yang melibatkan ≥50% glomerulus, khususnya dengan deposit imun subendotel fokal dengan/ tanpa perubahan mesangial

• Kelas V: Nefritis lupus membranosa

Deposit imun subepitel segmental atau global atau sequelae dengan gambaran morfologis pada mikroskop cahaya dan imunofluoresen atau mikroskop elektron, dengan/tanpa perubahan mesangial. Dapat terjadi bersama dengan nefritis lupus kelas III atau IV. Menunjukkan kelainan sclerosis melanjut

• Kelas VI: Nefritis lupus sklerotik lanjut

Gambaran patologis melibatkan ≥90% sclerosis glomerulus aktif tanpa aktivitas residual.[29,30]