Demam rematik memiliki manifestasi yang bervariasi yang dapat muncul sendiri sebagai manifestasi tunggal atau dalam kombinasi. Tidak semua manifestasi muncul pada demam rematik. Beberapa manifestasi utama demam rematik yang dapat muncul yaitu karditis, artritis, korea Sydenham, eritema marginatum, dan nodul subkutan.

Gejala non-spesifik lain yang dapat ditemukan yaitu demam, nyeri abdomen, malaise, dan epistaksis. Gejala demam muncul 2-3 minggu setelah infeksi group A beta-hemolytic Streptococcus (GABHS). Namun, demam umumnya tidak tinggi dan hanya berlangsung sementara.[2,3,5]

Karditis

Karditis merupakan manifestasi yang paling umum dan serius dari demam rematik. Karditis terjadi pada 50-90% pasien demam rematik, terutama anak-anak. Karditis dapat terjadi di endokardium (paling sering), miokardium, dan perikardium, dengan manifestasi regurgitasi katup mitral (sering) dan katup aorta (lebih jarang), kardiomiopati, hingga gagal jantung.

Pada sebagian besar pasien, karditis bersifat asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi melalui auskultasi yang menemukan murmur atau pemeriksaan ekokardiografi. Gejala karditis baru muncul jika terjadi perburukan dan penyebaran yang lebih luas pada area jantung. Gejala karditis yang muncul antara lain sesak napas, dyspnea d'effort, paroxysmal nocturnal dyspnea, batuk, nyeri dada, atau ortopnea.[3,4,5]

Artritis

Keterlibatan sendi pada demam rematik dapat bervariasi dari atralgia hingga artritis yang nyata. Manifestasi artritis terjadi pada 35-75% pasien demam rematik dengan risiko yang meningkat seiring usia. Artritis pada demam rematik bersifat migratory atau berpindah-pindah lokasi sendi dan cenderung overlap, dimana artritis baru dapat muncul di sendi lain sementara artritis sebelumnya pulih dan seterusnya.[3,5,6]

Korea Sydenham

Korea, atau disebut Sydenham’s chorea atau St. Vitus dance, adalah gerakan kasar non-ritmik involunter di wajah, lidah, tubuh, dan ekstremitas yang berkaitan dengan kelemahan otot dan labilitas emosional. Korea Sydenham terjadi pada 10-30% kasus demam rematik pada anak, terutama anak perempuan, dan sangat jarang terjadi pada pasien dewasa.

Korea Sydenham dapat muncul bersama manifestasi lain, terutama karditis, atau muncul sebagai manifestasi tunggal. Berbeda dari manifestasi demam rematik lain yang muncul beberapa minggu setelah infeksi GABHS, manifestasi korea baru muncul 1-8 bulan setelah infeksi.[3,4,6]

Eritema Marginatum

Eritema marginatum adalah ruam berwarna merah muda yang tidak gatal, tidak nyeri di badan atau ekstremitas proksimal. Eritema marginatum muncul pada 10% demam rematik episode pertama pada anak. Eritema marginatum sangat jarang terjadi pada pasien dewasa.[3,5]

Nodul Subkutan

Nodul subkutan adalah nodul padat, mobile, dan tidak nyeri yang dapat ditemukan di permukaan ekstensor sendi ekstremitas atas dan bawah, processus spinosus, dan oksiput. Nodul subkutan dapat muncul 1-2 minggu setelah manifestasi lain, dan menetap selama 1-2 minggu. Nodul subkutan seringkali muncul pada pasien dengan manifestasi karditis, namun jarang dikeluhkan oleh pasien.[1,3,5]

Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisik didasarkan pada manifestasi klinis yang muncul. Contoh temuan klinis yang bisa ada adalah murmur pada karditis dan ruam makulopapular.[3,5]

Karditis

Tanda yang dapat ditemukan pada manifestasi karditis antara lain kardiomegali, murmur awitan baru, pericardial friction rub, efusi perikardial, gagal jantung kongestif. Pada pemeriksaan auskultasi, dapat ditemukan beberapa tipe murmur, antara lain:

• Murmur apikal high-pitched, blowing, dan holosistolik, yang terjadi akibat regurgitasi mitral
• Murmur flow (Carey-Coombs murmur) apikal, low-pitched, mid-diastolik
• Murmur diastolik high-pitched, dekresendo, yang terjadi akibat regurgitasi aorta (terdengar di area aorta)[3,4]

Karditis subklinis juga dapat terjadi, dimana tidak ditemukan murmur pada auskultasi namun kelainan katup terlihat pada pemeriksaan ekokardiografi atau Doppler.[3,6]

Pada gagal jantung kongestif dapat ditemukan takikardia, suara jantung S3, ronki, dan edema. Pericardial friction rub dan efusi perikardial ditemukan pada perikarditis.[1,3]

Artritis

Artritis dapat berupa monoartritis atau poliartritis, yang bersifat simetris ataupun asimetris. Artritis pada demam rematik umumnya terlihat di sendi-sendi besar seperti sendi panggul, siku, lutut, pergelangan tangan, dan pergelangan kaki, jarang terjadi di sendi-sendi kecil atau skeleton aksial.[3,5]

Korea Sydenham

Korea Sydenham ditandai dengan adanya ketidakstabilan emosional, perubahan kepribadian, kelemahan muskular, dan gerakan tanpa tujuan yang tidak terkoordinasi ataupun disadari. Selain itu, juga dapat ditemukan adanya disartria, gangguan cara berjalan (gait), dan menurunnya kemampuan motorik halus pada pasien.

Gejala motorik pada korea melibatkan wajah, lidah, tubuh, dan ekstremitas, yang biasanya menghilang pada saat tidur dan dapat ditekan dengan pemberian sedasi. Kelemahan muskular pada korea ditandai dengan ketidakmampuan mempertahankan kontraksi tetanik, dimana pasien tidak dapat mempertahankan kepalan tangan jika menggenggam tangan pemeriksa (milkmaid's sign).[3,4]

Eritema Marginatum

Eritema marginatum merupakan tanda yang spesifik untuk demam rematik namun hanya terjadi pada 6% pasien. Eritema marginatum terlihat sebagai ruam makulopapular berwarna merah muda dengan bagian tengah pucat dan tepi melingkar dan berkelok, yang biasanya muncul pada bagian proksimal ekstremitas dan badan.

Ruam pada eritema marginatum akan menghilang dengan penekanan. Lesi eritema marginatum dapat berpindah-pindah lokasi, dan menetap secara intermiten selama beberapa minggu hingga bulan.[3,5,6]

Nodul Subkutan

Tanda nodul subkutan merupakan tanda yang spesifik untuk demam rematik, namun hanya terjadi pada 10% kasus. Nodul subkutan berupa nodul padat, mobile, tidak nyeri, dengan diameter 0,5-2 cm. Nodul subkutan dapat ditemukan di permukaan atau tonjolan tulang, dan pada sarung tendon, dengan daerah predileksinya antara lain siku, lutut, pergelangan tangan, pergelangan kaki, tendon Achilles, oksiput, dan prosesus spinosus vertebra.[3,5,6]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding demam rematik sangat luas karena manifestasi demam rematik yang bervariasi. Diagnosis banding yang perlu dipikirkan oleh dokter akan berbeda tergantung dengan manifestasi demam rematik yang muncul pada pasien.[1,4,6]

Diagnosis Banding untuk Manifestasi Demam dan Arthiritis

Manifestasi demam dan artritis pada demam rematik dapat menyerupai artritis septik, artropati viral, artropati reaktif, penyakit Lyme, anemia sel sabit, endokarditis infektif, leukemia, dan gout. Karakter demam dan artritis pada demam rematik dapat dibedakan dari penyakit lain.

Demam pada demam rematik umumnya tidak tinggi dan hanya sementara. Artritis pada demam rematik memiliki respon yang cepat (dalam 48-72 jam) terhadap obat antiinflamasi dan umumnya pulih dalam 4-6 minggu tanpa kerusakan jangka panjang. Jika tidak demikian, maka perlu dipertimbangkan diagnosis banding lain.

Identifikasi pemicu dapat membantu mengarahkan diagnosis atau mengeksklusi diagnosis banding lain, dimana pada demam rematik terdapat riwayat infeksi GABHS beberapa minggu sebelumnya. Diagnosis demam rematik ditegakkan dengan adanya kriteria diagnosis lain yang mendukung.[1,3,4,5]

Diagnosis Banding untuk Manifestasi Karditis

Manifestasi karditis pada demam rematik dapat menyerupai innocent murmur, prolaps katup mitral, penyakit jantung kongenital, endokarditis infektif, kardiomiopati hipertropik, miokarditis viral atau idiopatik, dan perikarditis viral atau idiopatik. Identifikasi pemicu dapat membantu mengarahkan diagnosis atau mengeksklusi diagnosis banding lain, dimana pada demam rematik terdapat riwayat infeksi GABHS beberapa minggu sebelumnya.

Ekokardiografi dapat membantu mendeteksi kelainan struktural jantung dimana pada karditis demam rematik dapat ditemukan stenosis atau regurgitasi katup mitral (sering) atau katup aorta. Murmur pada demam rematik dengan manifestasi karditis sulit dibedakan dari murmur akibat kelainan katup penyakit lain. Murmur tanpa bukti karditis pada ekokardiografi ataupun manifestasi klinis demam rematik, dapat mengeksklusi adanya karditis rematik.[1,4,6]

Diagnosis Banding untuk Manifestasi Korea

Manifestasi korea Sydenham pada demam rematik dapat menyerupai kelainan saraf pada penyakit systemic lupus erythematosus, intoksikasi obat, Wilson’s disease, tic disorder, choreoathetoid cerebral palsy, dan ensefalitis. Korea Sydenham dapat dibedakan dari kelainan saraf penyakit lain dengan ciri khas gerakan kasar non-ritmik involunter di wajah, lidah, tubuh, dan ekstremitas yang menghilang pada saat tidur, disertai kelainan psikis berupa labilitas emosional dan perubahan kepribadian.[1,4,6]

Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan penunjang yang dapat secara spesifik mengkonfirmasi diagnosis definitif demam rematik. Penegakkan diagnosis demam rematik didasarkan pada penilaian klinis dengan mempertimbangkan kemungkinan diagnosis banding lain. Beberapa pemeriksaan penunjang utama yang dapat dilakukan untuk membantu mengarahkan diagnosis yaitu deteksi GABHS, pemeriksaan jantung, dan pemeriksaan darah.[1,3]

Deteksi Group A Beta-Hemolytic Streptococcus (GABHS)

Deteksi GABHS dapat dilakukan dengan pemeriksaan antigen cepat, pemeriksaan kultur, dan pemeriksaan titer antibodi.[1,3,5]

Pemeriksaan Antigen Cepat:

Pemeriksaan antigen cepat (rapid antigen) dapat menunjukkan adanya infeksi GABHS yang sedang aktif. Pemeriksaan antigen cepat memiliki spesifisitas yang tinggi sehingga hasil positif pada pemeriksaan ini sudah dapat mengkonfirmasi adanya infeksi GABHS. Namun begitu pemeriksaan antigen cepat kurang sensitif dibandingkan pemeriksaan kultur.[1,3,4]

Pemeriksaan Kultur:

Pemeriksaan kultur merupakan pemeriksaan standar untuk mengkonfirmasi infeksi GABHS. Pemeriksaan kultur dapat dilakukan sebagai pemeriksaan konfirmasi jika didapati hasil negatif pada pemeriksaan antigen cepat.[1,3,4]

Pemeriksaan Titer Antibodi:

Pemeriksaan titer antibodi meliputi pemeriksaan anti streptolisin O (ASO), pemeriksaan antistreptococcal deoxyribonuclease (DNAse) B (ADB), dan pemeriksaan antistreptococcal hyaluronidase (AH). ASO mendeteksi antibodi GABHS terhadap Streptococcal lysin O, dimana titer yang meningkat menunjukkan adanya infeksi GABHS sebelum demam rematik.

Peningkatan titer pada infeksi GABHS di faring biasanya lebih tinggi daripada infeksi GABHS di kulit, sedangkan pada pemeriksaan ADB, peningkatan titer tidak bergantung pada lokasi infeksi GABHS. Pemeriksaan titer perlu diulang 2-4 minggu setelah pemeriksaan pertama. Titer ASO akan meningkat 1 minggu setelah infeksi dimulai dan mencapai puncak pada 3-6 minggu, sedangkan titer ADB akan meningkat 1-2 minggu setelah infeksi dimulai dan mencapai puncak pada 6-8 minggu.[1,3,4,5]

Pemeriksaan Jantung

Pemeriksaan jantung dilakukan dengan pemeriksaan elektrokardiografi (EKG), ekokardiografi, dan rontgen toraks.[1,3]

EKG:

Temuan EKG yang paling sering yaitu pemanjangan interval PR, yang merupakan temuan yang tidak spesifik namun dapat menjadi indikasi terjadinya karditis akut pada demam rematik. Mengingat pemanjangan interval PR juga terjadi pada orang normal, pemeriksaan EKG perlu diulang pada 2 minggu dan 2 bulan setelahnya. Pada pemeriksaan EKG ulangan, interval PR pasien akan kembali normal.

Temuan lain yang lebih jarang yaitu AV blok derajat 1, 2, 3, dan ritme junctional cepat.[1,5]

Ekokardiografi:

Ekokardiografi dan pemeriksaan Doppler dilakukan dalam 12 minggu onset gejala untuk mengetahui adanya keterlibatan jantung, yaitu kerusakan katup jantung, karditis akut atau penyakit jantung rematik, serta tingkat keparahannya. Temuan kerusakan katup pada demam rematik berupa stenosis atau regurgitasi katup mitral (sering) atau katup aorta.[1,3,5]

Pemeriksaan ekokardiografi direkomendasikan untuk semua kasus demam rematik tanpa melihat ada atau tidaknya murmur jantung. Ekokardiografi dapat mendeteksi kelainan jantung pada karditis asimtomatik atau karditis subklinis dimana tidak ditemukan tanda karditis pada pemeriksaan fisik.[1,4,6]

Rontgen Toraks:

Rontgen toraks dapat menunjukkan kardiomegali dan tanda gagal jantung kongestif pada pasien dengan manifestasi karditis.[3,4,5]

Pemeriksaan Darah

Pada pemeriksaan darah, dapat ditemukan peningkatan reaktan fase akut seperti laju endap darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP), yang terjadi akibat inflamasi jantung dan sendi. LED biasanya meningkat selama beberapa minggu setelah infeksi dan menjadi normal kembali beberapa bulan kemudian, sedangkan CRP meningkat dan menjadi normal kembali dalam waktu yang lebih singkat.

Pemeriksaan LED dan CRP merupakan pemeriksaan yang sensitif namun kurang spesifik. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk memonitor penyakit, dimana penurunan kadar menjadi normal menandakan resolusi penyakit.[3,4,5]

Pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan leukositosis atau anemia. Pemeriksaan kreatinin dilakukan untuk memonitor fungsi ginjal pada pasien yang diberikan terapi obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Kultur darah dapat dilakukan untuk mengeksklusi infeksi endokarditis infektif, bakteremia, dan infeksi gonokokus diseminata.[1,3,5]

Temuan Histopatologi

Pada pemeriksaan histopatologi akan nampak lesi inflamasi proliferatif dan eksudatif pada jaringan ikat di jantung, sendi, pembuluh darah, dan jaringan subkutan. Pada fase awal penyakit akan ditemukan fragmentasi serabut kolagen, infiltrasi selular yang didominasi limfosit, dan deposisi fibrinoid yang diikuti tampakan nodul Aschoff miokardium.

Nodul Aschoff miokardium yakni fokus perivaskular inflamasi dengan area nekrosis sentral yang dikelilingi sel multinuklear dan mononuklear besar berbentuk bunga. Nukleus sel tersebut mirip mata burung hantu dan disebut sel Anichkov. Tampakan nodul Aschoff juga ditemukan pada nodul subkutan.[3,4]

Pada pasien dengan manifestasi korea Sydenham, dapat ditemukan area-area arteritis dan peteki di otak.[3]

Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan lain dapat dilakukan untuk mengeksklusi diagnosis banding antara lain pemeriksaan faktor reumatoid, pemeriksaan antinuclear antibody (ANA), serologi penyakit Lyme, kultur darah, dan pemeriksaan gonorrhea. Tindakan artrosentesis dapat mengeksklusi artritis septik namun jarang dilakukan.[1,3]

Kriteria Diagnosis

Penetapan diagnosis demam rematik didasarkan pada kriteria Jones yang telah dimodifikasi (modified Jones criteria).[1,2,6]

Tabel 1. Kriteria Jones yang Telah Dimodifikasi

	Populasi risiko rendah	Populasi risiko menengah-tinggi
Kriteria mayor	Karditis klinis/subklinis	Karditis klinis/subklinis
	Poliartritis	Monoartritis aseptik/Poliartritis, atau poliatralgia jika penyebab lain telah dieksklusi
	Korea	Korea
	Eritema marginatum	Eritema marginatum
	Nodul subkutan	Nodul subkutan
Kriteria minor	Poliatralgia/Monoartritis aseptik	Monoatralgia
	Demam (≥ 38,5oC)	Demam (≥ 38,5oC)
	Peningkatan reaktan fase akut (LED ≥60 mm/jam dan/atau CRP ≥3 mg/dl)	Peningkatan reaktan fase akut (LED ≥60 mm/jam dan/atau CRP ≥3 mg/dl)
	Pemanjangan interval PR pada EKG, setelah mempertimbangkan variabilitas usia (kecuali terdapat karditis)	Pemanjangan interval PR pada EKG, setelah mempertimbangkan variabilitas usia (kecuali terdapat karditis)

Sumber: dr. Putri, Alomedika, 2023.[1,2,6]

Populasi risiko rendah didefinisikan sebagai insiden demam rematik < 2 per 100.000 anak usia 5-14 tahun, atau prevalensi penyakit jantung rematik segala usia sebesar ≤1 per 1000 population per tahun. Di luar definisi tersebut, maka termasuk dalam populasi risiko menengah-tinggi tergantung rujukan populasi di daerah tersebut. Pada daerah dengan insiden demam rematik tinggi, diagnosis presumtif demam rematik dapat ditegakkan meskipun belum memenuhi kriteria diagnosis.[1,4,6]

Perhatian Khusus dalam Menggunakan Kriteria Jones

Manifestasi sendi atau jantung lebih dari satu dianggap sebagai 1 kriteria mayor atau 1 kriteria minor, tidak keduanya. Sebagai contoh jika ditemukan karditis (kriteria mayor) dan pemanjangan interval PR, maka pemanjangan interval PR tidak dihitung sebagai kriteria minor.

Pada diagnosis perlu ditentukan apakah demam rematik merupakan episode pertama atau rekurensi, kemudian untuk setiap episode demam rematik, perlu ditentukan diagnosis finalnya, yaitu demam rematik definitif, demam rematik probable (suspek tinggi), atau demam rematik possible (tidak pasti/uncertain).

Demam rematik episode pertama ditegakkan jika tidak ada riwayat demam rematik sebelumnya. Sedangkan demam rematik berulang (rekurensi) ditegakkan jika ada riwayat demam rematik sebelumnya.[1,6]

Klasifikasi Diagnosis:

Diagnosis definitif ditegakkan jika ada bukti infeksi GABHS yang memicu demam rematik, yaitu hasil positif pada pemeriksaan kultur atau pemeriksaan antigen cepat, atau peningkatan titer antibodi Streptococcus.[1,4,6]

Diagnosis definitif demam rematik episode pertama ditegakkan apabila ditemukan 2 manifestasi mayor, atau 1 manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor. Diagnosis definitif demam rematik berulang ditegakkan apabila ditemukan 2 manifestasi mayor, atau 1 manifestasi mayor ditambah 2 manifestasi minor, atau 3 manifestasi minor dengan catatan penyebab lain telah dieksklusi.[1,4,6]

Diagnosis demam rematik probable/possible, baik episode pertama maupun rekurensi, dapat dicurigai jika terdapat presentasi klinis demam rematik namun hanya ditemukan 1 kriteria mayor atau hanya 1 kriteria minor, atau tidak ada bukti infeksi GABHS dari pemeriksaan penunjang. Pada kasus tersebut maka diagnosis dibuat berdasarkan tingkat kepercayaan (level of confidence) klinis, yaitu demam rematik probable (suspek tinggi), atau demam rematik possible (tidak pasti/uncertain).[1,4,6]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Shofa Nisrina Luthfiyani