Saat memasuki proses persalinan, pasien perlu diajarkan cara mengejan yang efektif dan hanya mengejan tiap kali merasakan kontraksi. Pasien dianjurkan mengosongkan kandung kemih. Jika pasien tidak dapat berkemih secara spontan, dokter dapat melakukan kateterisasi urine. Pastikan akses intravena sudah terpasang sebelum memasuki kala 2 persalinan.[8,12,13]

Persalinan harus dilakukan di fasilitas kesehatan yang memiliki fasilitas sectio caesarea darurat, memiliki dokter spesialis anestesi dan spesialis anak yang tersedia 24 jam, dan mampu melakukan resusitasi neonatus.[9]

Peralatan

Dalam tindakan persalinan sungsang, alat yang dibutuhkan meliputi alat untuk proses persalinan serta alat untuk resusitasi neonatus. Peralatan yang diperlukan antara lain:

• Meja persalinan
• Lampu persalinan dan pencahayaan ruangan yang memadai
• Alat pelindung diri untuk penolong (sepatu boot, apron, masker, penutup kepala, dan sarung tangan steril)
• Kanula intravena dan kateter urine
• Alat pengukur denyut jantung janin
• Perlengkapan episiotomi dan jahit (gunting episiotomi, spuit, benang jahit)
• Forceps
• Klem dan gunting tali pusat
• Handuk atau duk hangat untuk memegang dan menghangatkan bayi
• Obat-obatan (lidokain, oksitosin, dan cairan infus kristaloid)
• Perlengkapan resusitasi bayi (infant warmer, kanula suction, laringoskop, pipa endotrakeal, dan sungkup oksigen)[8,9]

Posisi Pasien

Seperti persalinan pada umumnya, posisi litotomi merupakan posisi yang digunakan. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2017) menyatakan bahwa posisi semi-recumbent atau all-fours dapat diterapkan untuk persalinan malpresentasi bokong pervaginam. Namun, saat ini data terkait pengaruh posisi ini terhadap luaran persalinan masih sangat terbatas.

Posisi all-fours adalah posisi badan membungkuk ke depan dengan kaki dan tangan menumpu badan. Posisi ini dikatakan dapat memperluas dimensi rongga pelvis yang terlihat pada pencitraan magnetic resonance imaging (MRI). Sebaiknya, pemilihan posisi persalinan disesuaikan dengan preferensi pasien dan pengalaman penolong persalinan.[13,14]

Prosedural

Selama proses persalinan, denyut jantung janin harus dipantau berkala. Evaluasi kemajuan persalinan dilakukan sama seperti pada asuhan persalinan normal. Augmentasi persalinan dengan oksitosin dapat dipertimbangkan jika kontraksi uterus dinilai tidak adekuat. Sementara itu, pemberian analgesia dapat dilakukan jika terdapat indikasi.[1,8,9,12]

Setelah memasuki kala 2 persalinan, pasien mulai dipimpin mengejan. Penurunan dan ekspulsi janin dari bokong hingga umbilikus sebisa mungkin hanya mengandalkan kekuatan mengejan ibu tanpa bantuan traksi dari penolong. Prinsip hands off the breech harus selalu diterapkan pada setiap persalinan pervaginam dengan presentasi bokong.[8,9,12,13]

Persalinan Bokong Spontan (Manuver Bracht)

Pada persalinan bokong spontan, kelahiran janin sepenuhnya tergantung pada kekuatan mengejan ibu, setidaknya sampai janin lahir setinggi umbilikus. Penolong persalinan menginstruksikan pasien untuk mengejan setiap merasakan kontraksi uterus. Ketika bokong sudah crowning atau tampak membuka introitus vagina, penolong dapat melakukan episiotomi. Namun, episiotomi tidak direkomendasikan sebagai tindakan rutin pada presentasi bokong.[8,9]

Setelah bokong bayi lahir, penolong dapat menopang bayi dengan memegang secara lembut pada tulang panggul dan tulang ekor. Kedua ibu jari diletakkan di tulang ekor dengan posisi sejajar dengan garis paha, sementara jari-jari lain berada pada tulang panggul. Pada presentasi bokong murni, kelahiran bokong biasanya diikuti dengan kelahiran spontan dari tungkai bawah. Jika kaki tidak lahir secara spontan, dapat dilakukan manuver Pinard.

Penolong harus berhat-hati untuk tidak memberikan tarikan pada bokong atau tungkai karena bisa menyebabkan defleksi kepala bayi. Untuk menjaga kepala bayi dalam posisi fleksi, jagalah tubuh bayi tetap berada di bawah garis horizontal. Hindari menopang bayi dengan memegang dinding abdomen karena bisa menyebabkan trauma pada organ intraabdomen.[8,9,13,15]

Setelah janin lahir setinggi umbilikus, proses kelahiran bagian dada, ekstremitas atas, dan kepala diusahakan dapat selesai dalam waktu 3–4 menit untuk mencegah kompresi tali pusat yang menyebabkan hipoksia pada janin. Penolong dapat menunggu secara pasif sampai janin lahir setinggi skapula dan tetap meminta pasien untuk mengejan. Jika skapula tidak bisa lahir secara spontan, lakukan manuver Lovset.

Setelah bayi lahir setinggi skapula, lakukan manuver Bracht dengan langkah sebagai berikut untuk melahirkan kepala:

1. Masih dengan posisi tangan yang sama di tulang ekor dan panggul, dekatkan punggung janin ke arah perut ibu tanpa memberikan tarikan (punggung janin hiperlordosis), sehingga leher berputar pada simfisis
2. Gerakkan janin ke superior untuk melahirkan seluruh bagian kepala
3. Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, lakukan pemotongan tali pusat

Jika terdapat hambatan dalam melahirkan kepala, asisten dapat membantu dengan memberikan tekanan suprapubik. Jika kepala tidak dapat lahir dengan spontan, dapat dilakukan manuver Mauriceau.[8,9,15]

Manuver Pinard

Manuver ini digunakan untuk melahirkan lutut dan kaki janin. Berikut langkah-langkah melakukan manuver Pinard:

1. Masukkan tangan secara obstetrik pada sisi yang sama dengan bagian kecil janin
2. Jari telunjuk dan jari tengah menyusuri tungkai sampai ke fossa poplitea
3. Lakukan gerakan abduksi pada fossa poplitea sehingga menyebabkan fleksi spontan pada lutut janin
4. Tangan yang berada di luar memberikan tekanan pada area suprasimfisis untuk mempertahankan fleksi kepala janin
5. Kaki dikeluarkan dengan memegang pergelangan kaki janin dan menuntunnya keluar vagina sampai batas lutut
6. Lakukan hal yang sama terhadap sisi lainnya[8,9]

Manuver Lovset

Manuver Lovset digunakan untuk melahirkan bahu janin dengan melakukan rotasi pada tubuh janin. Manuver ini digunakan jika lengan bayi terjungkit di belakang kepalanya (nuchal arm). Langkahnya adalah sebagai berikut:

1. Letakkan kedua ibu jari pada tulang ekor dengan jari-jari lain menggenggam bagian atas paha janin
2. Rotasikan tubuh janin 90 derajat sehingga punggung bayi menghadap ke kanan atau kiri penolong, kemudian lakukan sedikit traksi ke bawah untuk membantu penurunan bahu
3. Lahirkan bahu dengan cara memasukkan satu atau dua jari ke area bahu janin. Kemudian, dorong perlahan bahu ke arah dada dalam keadaan bahu fleksi
4. Rotasikan tubuh janin 180 derajat ke arah berlawanan sehingga punggung menghadap ke sisi sebaliknya, sambil lakukan traksi ringan ke bawah
5. Lahirkan bahu dengan cara yang sama seperti di atas[8,9]

Manuver Mauriceau

Manuver ini digunakan untuk melahirkan kepala janin. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut:

1. Letakkan badan janin di atas tangan nondominan penolong, sehingga lengan penolong menyangga seluruh bagian tubuh depan janin
2. Posisikan jari telunjuk dan jari tengah untuk menekan maksila atau eminensia malar janin guna mempertahankan posisi fleksi. Hindari penekanan pada area mandibula dan hindari memasukkan jari ke mulut karena meningkatkan risiko trauma pada janin
3. Tangan dominan penolong berada pada tengkuk janin, dengan jari telunjuk dan jari tengah mengapit bagian tengkuk
4. Asisten dapat membantu dengan memberikan penekanan suprapubik
5. Kepala janin dilahirkan dengan tetap mempertahankan posisi fleksi
6. Lakukan sedikit traksi ke arah bawah sampai oksiput terlihat di bawah simfisis pubis. Traksi dilakukan oleh tangan yang berada di tengkuk janin, bukan tangan yang menyangga badan
7. Setelah oksiput terlihat, angkat badan janin sehingga punggung janin mendekat ke perut ibu
8. Jika tidak berhasil, manuver ini bisa dikombinasi dengan simfisiotomi[8,9,15]

Persalinan Bokong dengan Ekstraksi Cunam Piper

Teknik persalinan menggunakan cunam atau forceps diindikasikan untuk membantu melahirkan kepala pada aftercoming head. Tindakan ini dilakukan untuk penyelamatan jika kepala tidak berhasil dilahirkan dengan manuver Mauriceau. Namun, tindakan ini hanya direkomendasikan untuk tenaga penolong yang terlatih.

Bagian tubuh dan tangan janin disangga dan diangkat dengan handuk hangat kemudian masing-masing bilah dari forceps dimasukkan sampai ke regio parietal kepala janin. Lalu, kepala janin ditarik menggunakan bantuan forceps.[8,9,15]

Follow Up

Setelah janin dilahirkan, proses persalinan dilanjutkan dengan melahirkan plasenta dan manajemen aktif kala 3. Setelah itu, kondisi pasien akan diobservasi selama 2 jam pada kala 4 persalinan. Observasi meliputi tanda vital, kekuatan kontraksi uterus, dan perdarahan pervaginam yang dilakukan setiap 15 menit pada jam pertama, kemudian setiap 30 menit pada jam kedua.

Pada persalinan pervaginam tanpa komplikasi, pasien dapat diobservasi 8–24 jam pascasalin sebelum diperbolehkan pulang. Selanjutnya, pasien dianjurkan untuk melakukan kontrol 6 hari, 2 minggu, dan 6 minggu setelah persalinan. Beberapa hal yang perlu dinilai adalah tanda vital, kontraksi uterus, tanda-tanda infeksi, perdarahan pervaginam, tinggi fundus uteri, kondisi perineum, dan penyembuhan luka.[16]