Pada anamnesis juga perlu digali faktor risiko, seperti riwayat tendinopati atau fraktur, konsumsi alkohol, penurunan kekuatan fleksi plantaris, intensitas dan frekuensi lari, penggunaan sepatu spiked atau shock absorbing, latihan pada musim dingin, penggunaan kontrasepsi oral atau terapi sulih hormon, reduced or excessive ankle dorsiflexion range of motion, dan konsumsi fluorokuinolon.[6]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tendinopati achilles fase akut ditemukan edema tendon, serta tenderness on palpation pada 2−6 cm proksimal insersi tendon. Terkadang, fibrin di sekitar tendon menghasilkan krepitasi pada perabaan.[2]

Pada kasus kronis, gejala kardinal masih tetap nyeri yang dipicu latihan fisik. Namun, krepitasi dan edema sudah menghilang. Jika pembengkakan nodul yang tender muncul pada kasus kronis, maka merupakan gejala tendinosis. Selain itu, pemeriksaan fisik juga termasuk tanda arkus positif, pemeriksaan Royal London Hospital, dan pemeriksaan Thompson.[2]

Tanda Arkus Positif

Tanda arkus didapatkan dengan cara meraba nodul tendon yang bergerak pada saat plantarfleksi dan dorsifleksi pedis. Nodul yang bergerak menandakan tanda arkus positif yang merupakan lesi pada tendon. Sedangkan nodul yang terfiksasi menandakan lesi pada paratenon. Tanda ini tidak selalu muncul.[10]

Pemeriksaan Royal London Hospital

Tendinopati achilles dapat menyebabkan rasa nyeri yang dipicu palpasi tendon. Pemeriksaan Royal London Hospital dikatakan positif bila rasa nyeri tersebut menghilang pada saat pergelangan kaki netral, atau berkurang saat pergelangan kaki pada posisi dorsifleksi aktif.[11]

Pemeriksaan Thompson

Pemeriksaan Thompson dilakukan dengan cara meremas betis pasien pada posisi pronasi. Tidak adanya fleksi plantar pasif menandakan tendon achilles ruptur.[12]

Diagnosis Banding

Nyeri tumit posterior dan pergelangan kaki merupakan keluhan yang sering ditemui di fasilitas kesehatan. Risiko nyeri ini meningkat seiring dengan peningkatan indeks massa tubuh (IMT) dan usia. Beberapa diagnosis banding gangguan pada jaringan lunak muskuloskeletal yang berkaitan dengan nyeri pergelangan kaki adalah sebagai berikut:

Tendinopati Achilles Bagian Tengah (Midportion)

Pada anamnesis didapatkan kombinasi nyeri, pembengkakan, dan terganggunya performa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan nodul lokal maupun difus, biasanya pada 2–7 cm dari insersi tendon ke calcaneus. Pada pemeriksaan histopatologi bisa terdapat degenerasi tendon tanpa tanda histologis ataupun klinis. Adanya peradangan intratendon tidak selalu simptomatik.[3]

Paratendinopati Akut

Pada pemeriksaan didapatkan edema, hiperemis, dan krepitasi saat dipalpasi. Pada pemeriksaan histopatologi terdapat edema dan hiperemia paratenon dengan infiltrasi sel radang, yang bisa disertai produksi eksudat fibrin yang mengisi ruang di antara selubung tendon dan tendon.[3]

Paratendinopati Kronis

Terdapat nyeri yang diinduksi aktivitas olahraga, dan pada pemeriksaan terdapat krepitasi dan pembengkakan yang tidak terlalu menonjol. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan penebalan paratenon akibat eksudat fibrin, proliferasi luas (myofibroblas, pembentukan jaringan ikat baru, dan adhesi antara tendon, paratenon, dan fascia cruris.[3]

Tendinopati Achilles Insertional

Terdapat nyeri, kaku, dan terkadang ada pembengkakan yang padat pada insersi tendon. Mungkin bisa teraba benjolan tulang. Pada pemeriksaan histopatologi terdapat osifikasi fibrokartilago enthesial dan terkadang ada sobekan kecil di tendon-bone junction.[3]

Bursitis Retrocalcánea

Terdapat pembengkakan yang terasa nyeri pada bagian superior calcaneus, atau pada medial dan lateral tendon Achilles setinggi calcaneus posterosuperior. Pada pemeriksaan histopatologi terdapat degenerasi dan/atau kalsifikasi pada dinding fibrokartilago bursa, hipertrofi synovial infoldings, dan akumulasi cairan pada bursa. Selain itu, bisa juga dapat ditemukan bursitis infeksi atau inflamasi akibat artropati inflamasi.[3]

Bursitis Calcaneal Superfisial

Pada anamnesis didapatkan riwayat penggunaan sepatu yang bagian posteriornya kaku. Pada pemeriksaan ditemukan pembengkakan padat yang terasa nyeri, dan perubahan warna kulit. Seringkali ditemukan pada bagian posterolateral calcaneus, tetapi bisa juga pada posterior atau posteromedial. Pada pemeriksaan histopatologi terdapat adanya bursa acquired yang muncul akibat respons friksi/gesekan. Ketika terjadi inflamasi, akan terbentuk hipertrofi jaringan sinovial dan cairan. Istilah terdahulu adalah deformitas Haglund.[2,3]

Ruptur Tendon Achilles

Pasien dengan ruptur tendon achilles seringkali mengeluhkan hentakan mendadak pada betis bawah yang disertai nyeri akut yang berat. Pasien biasanya melaporkan adanya perasaan seperti ditembak, ditendang, maupun dipotong kakinya, yang mengakibatkan kesulitan berjalan. Pasien dengan ruptur tendon tidak dapat berdiri sendiri pada sisi kaki yang terkena. Pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan Thompson positif, yaitu tidak ada fleksi plantar pasif.[11]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang mencakup rontgen, ultrasonografi (USG), magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT-Scan), dan Victoria Institute of Sports Assessment – Achilles (VISA-A).[2]

Rontgen

Pada pemeriksaan rontgen bisa didapatkan adanya kalsifikasi pada ekstensi proksimal pada insersi tendon, atau adanya prominensia tulang pada bagian atas tulang calcaneus. Rontgen juga dapat mengeksklusi adanya tumor tulang.[2]

USG

Pemeriksaan USG dapat melihat cedera pada tendon, serta memprediksi risiko tendinopati dan ruptur. USG dapat menentukan penebalan tendon achilles dengan hiperemia yang berkaitan dengan hipervaskularisasi, penurunan sudut rotasi gastrocnemius–soleus, dan penurunan panjang Kager's fat pad. USG juga dapat bermanfaat selama terapi intervensi.[2,6]

MRI

Pada pemeriksaan MRI bisa didapatkan kondisi struktur sendi melalui pemeriksaan dengan berbagai potongan pada sudut pandang statis dan dinamis. Sebuah studi menyebutkan bahwa MRI memiliki sensitivitas yang lebih rendah dibanding USG dalam menemukan enthesopathy tahap awal. Studi lain menyebutkan bahwa pengukuran ketebalan tendon menggunakan MRI dan USG mempunyai ketepatan yang sebanding.[2,6]

CT-Scan

CT-Scan bermanfaat untuk mengeksklusi perubahan struktural trabekular pada calcaneus.[2]

Victoria Institute of Sports Assessment – Achilles (VISA-A)

VISA-A adalah kuesioner spesifik untuk kelainan tendon, dapat untuk menilai keparahan klinis tendinopati achilles kronis. Pemeriksaan ini baku emas untuk menentukan nyeri dan fungsi tendon. Namun, masih diperlukan studi tambahan untuk meningkatkan reliabilitas dalam menentukan prognosis.[2,7]

Pemeriksaan ini cukup sederhana, mudah dimengerti, dengan waktu pengisian yang relatif singkat, yaitu kurang dari 5 menit. Selain itu, pemeriksaan ini dapat membantu menentukan terapi yang tepat untuk pasien serta dapat memonitor efek dari masing-masing terapi.[2,7]

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini