• Lokasi, ukuran, dan konsistensi nodul tiroid
• Kecepatan pembesaran ukuran nodul
• Riwayat radiasi pada kepala dan leher, terutama jika dilakukan pada usia <20 tahun atau >70 tahun
• Gejala-gejala penyerta: nyeri, suara serak, nyeri menelan, sesak napas
• Gejala-gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme

• Riwayat kelainan tiroid pada keluarga[1,4,7]

Secara umum, kanker tiroid berupa nodul yang tidak nyeri, dan pasien belum tentu menyadari pola pembesarannya. Nodul yang membesar secara pesat dapat mengindikasikan kanker yang agresif dan dapat menimbulkan nyeri.[4,7]

Pembesaran yang tiba-tiba, terutama jika disertai nyeri dengan onset mendadak, dapat disebabkan oleh perdarahan dalam nodul, dan hal tersebut jarang dikaitkan dengan keganasan. Pada tiroiditis subakut, dapat ditemukan gejala konstitusional seperti demam, malaise, anoreksia, dan nyeri otot. Nodul yang berhubungan dengan hipotiroidisme dapat mengakibatkan gejala seperti takikardia, tremor, intoleransi suhu panas, dan kulit hangat.[4,12]

Perlu diingat bahwa gejala-gejala seperti suara serak, nyeri menelan, atau batuk jarang berhubungan dengan kelainan tiroid, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan etiologi dari saluran cerna atau napas, yang lebih sering menyebabkan keluhan tersebut.[1,7]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tiroid yang mencakup palpasi tiroid dan kelenjar getah bening leher idealnya dilakukan pada setiap pemeriksaan fisik rutin. Aspek yang dinilai adalah ukuran, lokasi, dan tekstur nodul.[4]

Pada pasien dengan nodul tiroid, pemeriksaan fisik tiroid dilakukan untuk menilai apakah ada faktor risiko keganasan seperti limfadenopati servikal, nodul keras dengan permukaan tidak rata, nodul terfiksasi pada jaringan sekitar, dan disfonia. Namun, umumnya kanker tiroid dapat tidak menunjukkan gejala klinis yang signifikan.[4,7]

Nodul pada tiroiditis autoimun umumnya menunjukkan karakteristik bilateral dan kenyal. Pembesaran tiroid pada tiroiditis autoimun dapat bersifat difus atau noduler. Pada tiroiditis subakut, nodul dapat unilateral atau bilateral, dan dapat disertai demam.[3,4]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding nodul tiroid adalah beberapa penyakit dengan manifestasi klinis benjolan di leher, antara lain abses tiroid, kanker paratiroid, dan lipoma.[13]

Abses Tiroid

Karena memiliki perlindungan berupa kandungan yodium, kapsul, serta kaya vaskularisasi dan drainase limfatik, tiroid merupakan organ yang jarang terkena abses.[14]

Abses tiroid dapat menunjukkan gejala pembengkakan di leher yang dapat disalahartikan sebagai nodul. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah demam dan nyeri pada leher. Hormon tiroid dapat tetap normal atau meningkat, tetapi hal tersebut tidak memengaruhi diagnosis dan penatalaksanaan.[14]

Untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan radiologi pilihan pertama adalah USG tiroid. Jika hasil USG tiroid tidak konklusif, CT scan atau MRI dapat dipertimbangkan.[13,14]

Kanker Paratiroid

Massa teraba di leher dapat dijumpai pada 50% pasien kanker paratiroid. Untuk membedakan antara kelainan paratiroid dan tiroid, perlu dilakukan anamnesis yang berfokus pada gejala-gejala hiperkalsemia dan hiperparatiroidisme, seperti nyeri tulang, fraktur patologis, batu ginjal, kelelahan, depresi, konstipasi.[15]

Untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan kalsium serum dan hormon paratiroid. Pada kanker paratiroid, ditemukan hiperkalsemia dan hiperparatiroidisme.[15]

Lipoma

Lipoma merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering dijumpai dan umumnya terdapat di lapisan subkutan. Jika muncul di area leher, lipoma dapat disalahartikan sebagai nodul tiroid. Untuk memastikan diagnosis, dapat dilakukan pemeriksaan USG tiroid dan fine needle aspiration biopsy (FNAB).[16]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis nodul tiroid dan mencari etiologinya adalah pemeriksaan marker serum (TSH, kalsitonin), ultrasonografi, FNAB, dan iodine scan.

Kadar Thyroid Stimulating Hormone (TSH) Serum

Idealnya, pemeriksaan TSH serum dilakukan pada setiap kasus nodul tiroid karena merupakan faktor penentu tata laksana selanjutnya. Selain itu, risiko keganasan meningkat seiring peningkatan TSH serum.[1]

Kadar Kalsitonin Serum

Kalsitonin serum merupakan marker yang sensitif untuk mendeteksi hiperplasia sel C dan kanker tiroid tipe meduler (medullary thyroid cancer/MTC) serta menilai prognosis MTC. Kadar kalsitonin serum yang lebih dari 10 pg/mL memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi MTC. Namun, pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan karena rendahnya prevalensi MTC.[1]

Iodine Scan

Jika TSH serum rendah, pemeriksaan untuk evaluasi selanjutnya adalah scan iodine-123 untuk menilai fungsi nodul. Nodul tiroid yang hiperfungsional hampir selalu jinak dan tidak memerlukan pemeriksaan sitologi, tetapi nodul yang nonfungsional atau “dingin” pada TSH serum rendah dapat mengindikasikan potensi keganasan.[1]

Ultrasonografi (USG) Tiroid

USG tiroid merupakan pemeriksaan yang noninvasif dengan biaya relatif murah dan dapat digunakan secara luas untuk mendeteksi dan mengevaluasi nodul tiroid. USG tiroid dapat menilai dimensi dan struktur nodul serta perubahan parenkim tiroid. Lesi berukuran 2–3 mm dapat terdeteksi oleh USG.[1,3,4]

USG tiroid dapat mendeteksi beberapa faktor risiko keganasan pada nodul tiroid, seperti mikrokalsifikasi, tepian nodul ireguler, nodul hipoekoik, dan peningkatan vaskularisasi nodul. Studi menunjukkan bahwa kombinasi minimal 2 dari faktor-faktor tersebut dapat memprediksi lesi yang berisiko tinggi ke arah keganasan. USG juga dapat menilai tanda-tanda nodul yang jinak, seperti nodul isoekoik dan spongiform.[1,3,4]

USG juga dapat digunakan untuk menilai kelenjar getah bening (KGB) servikal. Peningkatan vaskularisasi, perubahan kistik, bentuk bundar, yang disertai nodul tiroid ipsilateral merupakan beberapa indikator keganasan.[1,7]

Namun, USG tidak direkomendasikan sebagai skrining kanker tiroid pada populasi umum, karena sebagian besar kanker tiroid tidak agresif dan memiliki perjalanan klinis yang lambat. American Thyroid Association (ATA) merekomendasikan USG tiroid diagnostik dilakukan hanya pada pasien dengan nodul tiroid yang sudah diketahui sebelumnya, atau pada pasien dengan faktor risiko.[1]

Elastografi

Alat USG yang canggih dapat melakukan elastografi, yakni teknik untuk menilai kekerasan sebuah jaringan sebagai indikator keganasan. Teknik elastografi memiliki spesifisitas 96–100% dan sensitivitas 82–97% dalam mengevaluasi nodul tiroid. Namun, teknik tersebut tidak dapat digunakan pada nodul dengan kapsul kalsifikasi, lesi kistik, dan struma multinodular dengan nodul-nodul yang menyatu.[1]

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

FNAB tiroid adalah alat diagnostik yang paling dapat diandalkan, aman, dan efektif secara biaya untuk mengevaluasi nodul tiroid.

Jika dibandingkan dengan FNAB berdasarkan palpasi, FNA dengan USG sebagai penuntun memiliki tingkat sitologi nondiagnostik dan negatif palsu yang lebih rendah. Oleh karena itu, modalitas ini lebih disukai, terutama pada nodul yang tidak teraba secara palpasi, terletak di jaringan tiroid dalam, atau memiliki komponen kistik yang dominan.[1]

Keputusan untuk melakukan FNAB ditentukan oleh anamnesis, temuan USG, dan ukuran nodul. Nodul yang berukuran <1 cm umumnya dibiopsi hanya jika terdapat >1 karakteristik USG yang mencurigakan, invasi ekstrakapsular, kelainan KGB servikal, atau ditemukan faktor risiko tinggi ke arah keganasan dari anamnesis.[1,7]

FNAB umumnya disarankan untuk nodul solid > 1 cm yang memiliki satu karakteristik USG yang mencurigakan, nodul solid-kistik >1,5 cm, dan nodul spongiform/kistik >2 cm.[1]

FNA dapat dilakukan dengan tuntunan USG (US-FNA), dan disarankan pada kasus nodul tiroid >1 cm yang tidak teraba secara palpasi, nodul teraba secara palpasi <1,5 cm. Nodul yang terletak cukup dalam atau nodul yang terletak di dekat pembuluh darah juga disarankan untuk dilakukan biopsi.

Nodul pada kondisi di bawah ini juga disarankan untuk dilakukan FNAB:

• Nodul dengan hasil sitologi FNA konvensional nondiagnostik
• Nodul kistik atau campuran, terutama jika hasil sitologi FNA konvensional sebelumnya nondiagnostik
• Nodul disertai limfadenopati yang tidak teraba[7]

Pada hasil FNAB yang indeterminate, pasien direkomendasikan untuk mengulangi USG 6–12 bulan setelahnya. FNAB diulang jika terdapat peningkatan volume nodul sebesar 50%, atau peningkatan 20% minimal sebesar 2 mm pada minimal 2 dimensi nodul. Berdasarkan klasifikasi Bethesda, terdapat 6 kategori diagnostik hasil sitologi FNA, yang dapat dilihat pada Tabel 1.[4]

Tabel 1. Klasifikasi Bethesda

Hasil Sitologi FNA	Risiko Kanker
Nondiagnostik	5-10%
Jinak	0–3%
Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance	10–3%
Neoplasma folikuler (atau curiga neoplasma folikuler)	25–40%
Curiga keganasan	50–75%
Ganas	97–99%

Sumber: dr. Gabriela, Alomedika, 2023.[7]

Pemeriksaan Radiologi Lainnya

MRI dan CT scan tidak diindikasikan dalam evaluasi rutin tiroid, tetapi dapat digunakan untuk menilai ukuran nodul, ekstensi substernal, dan kompresi jalan napas.[1]